Травматология и ортопедия

Процесс образования трофических язв

admin — Wed, 12 Aug 2009 07:52:00 +0000

Процесс образования трофических язв разделяют иа несколько стадий:
1) отмечается покраснение кожи, которое при надавливании бледнеет; кожа остается мягкой;
2) появляется краснота, отечность, утолщение кожи, иногда возможно образование эпндермальных волдырей или десквамации;
3) развивается некроз, обнажается жировой слой, появляется мокиутье;
4) некроз доходит до мышечной ткани;
5) некроз жировой и мышечной тканей распространяется;
6) начинается разрушение костей, сопровождающееся периоститом и оститом, что приводит к остеомиелиту, септическому артриту, сепсису. [Мерк, Шарп Доум, 1997].
Основные мероприятия по профилактике пролежней, предлагаемые различными авторами, заключаются в сокращении (устранении) действия травмирующего фактора иа чувствительные области, уменьшения силы воздействия, увеличения площади опоры. Для этого необходимо растирание, разминание, массаж мягких тканей, ношение удобной фиксирующей повязки, используют также матрацы с воздушными, водяными и
другими наполнителями, с меняющейся температурой и вибрацией, поролоновые ложементы, песчаные ванны и др. Если используют фиксирующие устройства или гипервые повязки, то необходимо прокладывать под костные выступы защитные прокладки из мягкого материала типа замши, вырезая отверстия против тех мест, которые могут подвергнуться давлению. Важен осмотр кожи. Точки, подвергающиеся давлению, осматрнаают хотя бы 1 раз в день, выявляя гиперемию или повреждение. На участках с нарушенной иннервацией необходим наиболее тщательный уход за кожей для предотвращения мацерации и присоединения вторичной инфекции. Соприкасающиеся поверхности кожи желательно разделять, для чего используют разделительные прокладки. Кожа всегда должна быть чистой и сухой во избежание мацерации. Следует' часто менять постельное белье, избегая складок, крошек н т. д. К числу важных гигиенических мероприятии относятся обтирание тела влажной губкой в жаркую погоду и вытирание досуха после ванны. Не следует чрезмерно ограничивать подвижность больного, по возможности рекомендуется ЛФК, включающая в себя как пассивные, так и активные движения, полезно водолечение. Большое значение имеет и сбалансированное питание, богатое белками. Легкий массаж, стимулирующий кровообращение, ускоряет заживление. Все это способствует улучшению трофики тканей с нарушенной иннервацией и кровоснабжением, а процесс образования язв удается остановить на начальной стадии [Блбичен-ко Е.И., 1979, Вирозуб И.Д, ,1969, Несмеянова Т.Н., 1971, Краузе Н.А., 1988, и др.].
В начальной стадии необходимо сиять или уменьшить воспалительный процесс. Дяя уменьшения отека кожи используют хлоргексндина биг-люконат. АХД, камфарный спирт, обдувание сухим, подогретым воздухом. При снятии явлений воспаления и начала процесса регенерации используют мафеннд ацетат в виде 10% мазн, 5% салициловую мазь, которые, обладая кератопластическими, противовоспалительными и антисептическими свойствами, ускоряют процесс регенерации. Параллельно используют физиотерапевтические процедуры:
1) электрическое поле УВЧ по продольной и поперечной методике, 10—12 сеансов;
2) средневолновая диатермия по продольной и поперечной методике, 7—10 сеансов;
3) фототерапия — УФО до 15 сеансов:
4) СМТ и СМТ-форез антибактериальных препаратов, 7—10 сеансов;
5) УЗ-облученне нлн микроволновая терапия в сочетании с полем СВЧ, 20—25 сеансов;
6) магиитотерапня, 10—20 сеансов.

Исследование состояния суставов, сухожилий и трофики мышц

admin — Sun, 12 Jul 2009 07:51:17 +0000

Вторым ие менее важным этапом неоперативного лечения является исследование состояния суставов, сухожилий, тонуса и трофики мышц, трофики кожи и ее производных. Задача: предотвращение формирования стойких контрактур сустааов и порочного положения конечности. Лечебными мероприятиями в этот период будут являться следующие:
1) пассивная ЛФК, для которой целесообразно использовать механо-терапевтнческий аппарат, отличием которого является то, что подвижный держатель производит активные колебания, и закрепленное дистальное плечо сустава повторяет колеба-теьные движения подвижного держателя; воздействие осуществляют в автоматическом режиме по предварительно составленной программе;
2) ортотическая терапия — при ее проведении используют различные шины для предотвращения порочного положения конечности и формирования стойких контрактур в суставах; имеются универсальные корригирующие проволочные шины, универсальные в применении для правой и левой руки, что достигается разъемностыо корректоров пальцев;
3) массаж (мануальная терапия) — древнейший вид лечебного воздействия, также относится к одному из видов рефлексотерапии; положительный эффект метода определяется адекватностью его применения; мануальную терапию пострадавших мышц проводят на любом этапе заболевания для устранения патологического тонического напряжения мышцы варианты массажа — классический или точечный — проводят курсами, по 10—12 сеансов, до 8 раз в год; при этом проводят массаж не только парализованных мышц, по и мышц всей руки; это улучшает кровенаполнение, лимфоотток, способствует уменьшению отека тканей, формированию более нежных рубцов; целесообразно простейшим приемам массажа обучить самого больного, который может проводить его в домашних условиях и сочетать с местными водяными ваннами;
4) тепловые процедуры; при хроническом болевом синдроме и стойком периферическом парезе для улучшения кровообращения и ремиели-пизацнл нервного ствола проводят контактные тепловые процедуры — парафин, озокерит и, при отсутствии отека, грязелечение; парафиновые
(или озокеритовые) аппликации накладывают на пораженную конечно-стьи соответствующий сегмент позвоночника; используют салфетно-ап-пликациоииую нли кюветно-аппли-кационную методики; температура аппликаций —48...50°С, продолжительность 15—20 мин; грязевые аппликации накладывают так же, температура 38...42°С, время процедуры 15—20 мин; курс лечения состоит из 15—20 процедур, проводимых каждый день или через день; повторяют данные курсы до 8 раз в год; к тепловым процедурам относятся также скипидарные или сероводородные ванны, обладающие хорошим болеутоляющим, релакенрующпм, улучшающим периферическое кровообращение свойством; температура воды в ваиие — 37,,.38°С, продолжительность 15—20 мин, на курс 15 процедур, проводимых через день пли каждый день;
5) ЛФК должна быть назначена иа этапе регрессирования заболевания и при отсутствии прогрессирующих дистрофических миофасциаль-ных нарушений; несоблюдение этих требований чревато появлением или усилением нейроднетрофических нарушений; своевременная и рационально используемая гимнастика способствует быстрейшему восстановлению нарушенной проводимости, тонуса и произвольных сокращений парализованных нли паретнч-ных мышц. Физические упражнения в сочетании с массажем стимулируют регенерацию поврежденного нерва, улучшают кровообращение и лимфоотток в тканях, чем приостанавливают развитие атрофии парализованных мышц.
Третьим этапом неоперативного лечения является профилактика или лечение трофических язв, представляющих собой ишемический некроз н изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающемуся давлению извне, появление которых у пострадавших связано с грубыми нарушениями иннервации, кровообращения и лимфооттока в ткаиях ниже уровня повреждения. Трофические язвы образуются чаще всего при пониженной болевой чувствительности, ослабленности, истощении, вялом параличе. Основной причиной их образования является механическое давление на ткани, травмирующими факторами могут быть нммобилизирующнй аппарат, лонгета, съемный протез, шина. Образующиеся иа выступающих местах язвы могут захватывать покровные ткани, а также, мышечную и костную.

Неоперативное лечение больных с повреждением нервных стволов

admin — Fri, 12 Jun 2009 07:48:28 +0000

Неоперативное лечение больных с повреждением нервных стволов является актуальной медико-социальном проблемой, решению которой уделяется большое внимание. В настоящее время возрастает удельный вес иейротравмы, к тому же боль-
шинство пострадавших — молодые люди. И ивалидизация после данных травм достигает 60%. Восстановительные процессы протекают годами, больные нуждаются в длительных повторных курсах лечения.
Констатация факта нарушения проводимости того или иного нервного ствола в результате травмы служит основанием для предварительной предположительной диагностики повреждения нерва. Это обязывает к более подробному и может быть многократному обследованию пострадавшего для обоснования диагноза с определением степени нарушения проводимости нерва, тяжести его анатомического повреждения и тем самым для обоснованию показаний к тому или иному виду лечения [Григорович К.А., 1973]. Открытые повреждения периферических нервов: резаные, колотые, рубленые ранения при клинико-неврологической и электрофизиологической картине полного нарушения проводимости являются абсолютным показанием к оперативному лечению. При полноценной хирургической обработке раны и наложении шва на нерв прогноз, как правило, хороший, вплоть до полного восстановления функции нерва. При закрытых повреждениях даже при клинико-неврологической и электрофизиологической картине полного нарушения проводимости целесообразно наблюдение в течение 3—4, а иногда и 5—6 мес, например при повреждении среднего и нижнего стволов при тотальном параличе. Только при отсутствии положительной динамики от проводимого неоперативного лечения показано хирургическое. При своевременной диагностике и правильном лечении ишемическнх невритов прогноз может быть благоприятным. Инфекционные и токсические невриты трудно поддаются лечению. При неполном нарушении проводимости нервных стволов показано длительное неоперативное лечение до 1 года. При закрытых повреждениях исходы менее благоприятные. Огнестрельные ранения нервных стволов с клинико-неврологической и электр о физиологической картиной полного нарушения проводимости чаще всего являются показанием к оперативному вмешательству в ближайшие 1— 2 мес после ранения при условии ликвидации острых явлений и заживления раны. Прогноз в данном случае малоблагоприятный из-за грубых внутриствольных разрушений на большом протяжении в обе стороны от места ранения [Берснев В.П. 1998]. Показанием к хирургическому лечению является наличие у больного стойких расстройств чувствительности, атрофии мышц, стойкого болевого синдрома, не купирующегося медикаментами, большая длительность заболевания и отсутствие эффекта от предшествующей терапии

Лечение язв в гнойно-деструктивной фазе

admin — Tue, 12 May 2009 07:52:50 +0000

Наиболее сложным представляется лечение язв в гнойно-деструктнв-ной фазе развития. Задача: удалить все распадающиеся тканн и опорожнить гнойные затеки. Помимо промывания раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацнллииа (1:5000), в сочетании со вскрытием карманов и нх дренированием, используют мою-шне средства для промывания раневой поверхности и «карманов»: 15 г сухого моюшего средства или жидкого мыло растворяют в 1 л воды, моют таким раствором всю раневую поверхность [Рябуха Н.П. н др. 1995]; после просушивают сухими салфетками, далее обрабатывают раствором перекиси водорода. Некротнзнрован-ные ткани иссекают н далее на
область раневой поверхности наносят порошок натрня гндрокарбоната. Сверху накладывают асептическую повязку. Такую обработку проводят два раза в день, чередуя использования порошка натрня гндрокарбоната и борной кислоты. Основной принцип — как можно резче изменить рН среды обитания патогенных гноеродных микроорганизмов.
Может использоваться длительное промывание язв с одной приводящей дреиажиой трубкой и двумя отводящими растворами питьевой соды и борной кислоты, чередуя нх между собой, до 3—4 дней, а затем еше 3—4 сут подлоскутные пространства промывают растворами антисептиков, антибиотиков, метро-гнла, дицннона.
На этапе заживления, гранулирования, эпнтелизацнм язвы назначают местные аппликации из декспантено-ла, нитрофурала, фастнна, иаксола, лнфузоля н т. д.
Четвертым этапом является профилактика Ожегов и отморожений. Так как у поврежденной конечности имеет место стойкая утрата чувствительности — от легкой гнпестезии до полной анестезии, имеет место неправильная адаптивная реакция на действие высоких н низких температур, это, в свою очередь, может приводить к возникновению поверхностных либо глубоких ожогов или очагов отморожения.
В качестве методов профилактики можно рекомендовать укутывание поврежденной конечности при пребывании (особенно длительном) на улице прн наличии низких температур окружающей среды, убирание руки под пальто, ношение теплых удлиненных рукавиц, сокращение пребывания на улице в холодное время года, а также соблюдение техники безопасности прн работе с бытовыми электроприборами.

Свежие повреждения

admin — Mon, 13 Apr 2009 12:41:29 +0000

Свежие поврежден ия Диагностированное повреждение связки надколенника является показанием к хиругическому лечению, операцию выполняют в экстренном порядке или после соответствующей предоперационной подготовки, направленной на нормализацию общею состояния пациента и состояния кожи в месте операции
Техника операции Для доступа к месту разрыва используют поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции повреждения или продольный разрез по ходу связки Рассекая продольно паратенон, выделяют волокна связки В нижнем полюсе надколенника формируют 2—3 горизонтальных костных канала и через них проводят крепкие нерассасывающиеся нити. Экономно иссекают имеющиеся разволокнения конца связки, связку прошивают и, поместив в анатомическую з очку фиксации, завязывают образовавшиеся матрацные швы Далее опрсделяют наличие разрывов сухожильного разгнбательного аппарата и при необходимости накладывают несколько узловых адаптационных швов на медиальный и латеральный ретинакулюм
Если произошло значительное разволокнснне связки и указанным выше способом не удается достичь се надежной фиксации к надколеннику, то используют два обвнвиых шва, проводя нити или проволоку продольно через ткань связки и через костные туннели в надколеннике и бугристости большеберцовой кости В этом случае зачастую для укрепления связки необходимо использовать один из способов сухожильной ауто- или аллопластики
При разрывах связки надколенника на протяжении после тщательного выравнивания и адаптации концов связки накладывают сухожильный шов по одной из принятых методик (Розова, Кюннео и др). Обязательным этапом операции является наложение обвивных швов через ткань связки, бугристость большеберцовой кости и надколенник Довольно часто приходится применять сухожильную ауто- или аллопластику
Рсинсерцию связки надколенника к бугристости большеберцовой кости выполняют так же, как и к надколеннику
Послеоперационное ведение В послеоперационном периоде конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед, Активные сокращения четырехглавой мышцы рекомендуют через 3 нед после операции. После снятия гипсовой повязки назначают реабилитационное лечение, направленное на укрепление мышц и восстановление амплитуды движений в суставе (ЛФК, ФТЛ, водные процедуры) При этом сустав фиксируют ортеза-ми, позволяющими ограничить угол
сгибания голени Еженедельно увеличивают допустимое сгибание на 10—15°

Аллопластика связки надколенника

admin — Fri, 13 Mar 2009 12:42:20 +0000

Аллопластика связки надколенника Операцию выполняют из срединного доступа — разрез начинают на 3—4 см проксимальиее верхнего полюса надколенника и продолжаю! до бугристости большеберцовой кости Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой для широкого обнажения разгнбательного аппарата, выделяют и мобилизуют культю связки надколенника Далее выполняют латеральный релиз, освобождают от рубцов верхний заворот коленного сустава, если надколенник не удается низвести в нормальное положение то мобилизуют или пересекают промежуточную м ы ш цу В последнюю очередь отсекают от надколенника внутреннюю широкую мышцу так как это значительно нарушает его кровоснабжение
Чаше всего для аллопластики используют трансплантат из пяточного сухожилия с фрагментом кости из пяточного бугра Осциляторной пилой в бугристости большеберцо-вой кости формируют желоб 2,5— 3 см длинной, 1,5—2 см шириной и 1,5 см глубиной Костный фрагмент аллотрансплантата после тщательного моделирования и подгонки фиксируют в желобе двумя кортикальными винтами Идентифицируют место прикрепления связки в центре нижнего полюса надколенника и отсюда продольно проводят спицу Киршнера с выходом ее на верхнем полюсе надколенника. Канюлирован-ным сверлом по спице высверливают продольный канал диаметром 8— 9 мм. Свободный конец аллосухожи-лия расщепляют на три части: центральную диаметром 8—9 мм и две более тонкие боковые. Нерасщеплен-ным остается 4—5 см сухожилия у фрагмента кости, фиксированного к бугристости большеберцовой кости, которое, собственно, к является восстанавливаемой связкой надколенника. Центральную треть аллосухожи-лия проводят через сформированный в надколеннике туннель и подшива-ютв расщеп сухожилия четырехглавой мышцы бедра Для определения необходимой длины трансплантата используют следующие критерии:
1) индекс Insall — Salvatti, определенный по рентгенограммам кон-тралатерального сустава;
2) линия Blummensat — на рентгенограммах коленно! о сустава и боковой проекции при 45° сгибания голени межмыщелковая линия проецируется на нижний полюс надколенника,
3) алло трансплантат не должен препятствовать сгибанию голени до 90°;
4) при разо1нутон голени сухожилие должно быть расслабленным с избыточной длинной 1—1,5 см
Далее к аллотраненлантату подшивают культю связки надколенника, при 30° сгибания голени сшиваю] разгибательнын аппарат, две боковые части аллосухожилия подшиваю г к медиальному и латеральному ретина кул юмам, накладывают швы на паратенон, подкожную клетчатку и кожу Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания голени
Послеоперационное ведение На 10-е сутки снимают швы, лонгету меняют на циркулярную гипсовую повязку. С 6-й недели начинают активные и пассивные движения в коленном суставе, сустав фиксируют ортезом с контролируемым углом сгибания, который постепенно увеличивают Ходьбу с опорой на трость и дозированной нагрузкой на конечность разрешают при удовлетворительном восстановлении силы мышц и амплитуды движений в коленном суставе
Аутопластика связки надколенника Для аутопластики связки надколенника используют сухожилие по-лусухожнлыюй мышцы или иолусу-хожилыюй и нежной мышц Применяются различные методики операции

Способ Ecker, Lotke

admin — Thu, 19 Feb 2009 12:43:13 +0000

Способ Ecker, Lotkc, G I a -zer S-образиый разрез кожи начинают проксимальнсс верхненаружного полюса надколенника, продлевают его через связку надколенника и заканчивают на медиальной поверхности голени у места прикрепления к большеберцовой кости сухожилий гусиной лапки Широко обнажают надколенник, сухожилие четырехглавой мышцы и бугристость большеберцовой кости. Через середину надколенника поперечно проводят спицу Кнршнера Из Рубцовых тканей выделяют связку надколенника
Далее при согнутой голени выделяют сухожилия полусухожильной и нежной мышц в точке прикрепления к большеберцовой кости, подкожно мобилизуют указанные сухожилия и отсекают их на бедре в месте перехода в мышцы В медиальном мыщелке большеберцовой кости формируют косой канал от гусиной лапки до бугристости большеберцовой кости н через него проводят оба сухожилия В нижней части надколенника высверливают два поперечных канала через которые поочередно прово-
дят СуХОЖИЛИЯ ПОЛусуХОЖИЛЬНОИ II
нежной мышц Через бугристость большеберцовой кости и надколенник проводят проволоку, тракцией за спицу Киршнера и проволоку низводят надколенник в анатомическое положение, проволоку завязывают Чрескостно фиксируют к большеберцовой кости сухожилия полу-сухожильной н нежной мышц, к ним подшивают культю связки надколенника, удаляют спицу, послойно зашивают рану.

Способ Mandalbaum

admin — Fri, 13 Feb 2009 12:44:10 +0000

Способ Mandalbaum Bartolozzi, Carney Разгибательный аппарат обнажают из срединного доступа Для ревизии сустава и артролиза выполняют медиальную артротомию Далее осуществляют Z-образный удлиняющий разрез сухожилия четырехглавой мышцы и Z-образный укорачивающий разрез через рубцово-изменсн-иую связку надколенника После низведения надколенника до анатомического положения Z-образно рассеченные сухожилие и связку сшивают узловыми швами Описанным выше способом мобилизируют сухожилия полусухожильной и нежной мышц, сшывают их вместе Трансплантат в форме цифры 8 проводят через поперечные каналы в бугристости боль-шеберцовон кости и центре надколенника, подшивают чрескостно с натяжением к бугристости больше-берцовой кости и к сформированной ранее связке надколенника Послойно зашивают рану
В течение 6 нед сустав иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой, после чего проводят курс реабилитационного лечения, направленный на восстановление функции сустава и укрепление мышц

Переломы тела полулунной кости

admin — Sat, 31 Jan 2009 07:32:37 +0000

Переломы тела полулунной кости наблюдаются реже переломов ладьевидной кости. Лечение осуществляется иммобилизацией в гипсовой повязке (при переломах без смещения на срок до 2 мес), Восстановительное постим мобилизационное лечение длится А—6 нед, Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес, При переломах со смещением удаляют малый фрагмент кости, при раздробленных переломах удаляют всю кость, компрессионные переломы тела полулуинои кости нередко приводят к асептическому некрозу и деформирующему артрозу. При сильных болях, отеках конечности, обусловленных асептическим некрозом и деформирующим артрозом, удаляют полулунную кость, Гипсовую повязку накладывают на срок не менее 2 мес, Восстановительное лечеине проводят в те же сроки, что и неоперативное лечение. На период лечения выдают листок временной нетрудоспособности,
М С Э. После лечения по больничному листу лицам тяжелого фи-
зического и труда средней тяжести, связанного с нагрузкой па кисть, может быть определена III группа инвалидности для переобучения или рационального трудоустройства, Следует отметить участившиеся хронические травматические заболевания в виде асептического некроза ладьевидной и полулуинои костей, которые можно рассматривать как профессиональные заболевания. Переломы других костей запястья встречаются редко, срастаются лучше и, как правило, больных не направляют на МСЭ.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев

admin — Thu, 29 Jan 2009 07:33:13 +0000

Переломы пястных костей и фаланг пальцев и их последствия. Переломы пястных костей возникают в результате непосредственного удара или сдавления. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизар-ные переломы. При смещениях отломков обязательна репозиция, иногда проводимая открытым способом. Иммобилизация гипсовой повязкой длится 3—4 иед при диафизариых переломах, 2 иед— при околосуставных и внутрисуставных переломах; восстановительное лечение— 1 — 2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. Сросшиеся переломы пястных костей, особенно после эффективной репозиции, не сопровождающиеся повреждением сухожилий и нервов пальцев, не нарушают функцию кисти, поэтому трудоспособность пострадавших не нарушается.
Трудоспособность нарушается при застарелых невправлеииых переломах I пястной кости (переломовы-вих Беннета), при ограничении самообслуживания в быту, обучении и трудовой деятельности, при которых показано оперативное лечение. Чаще асего отмечается неправильное сращение переломов пястных костей, что может потребовать оперативного лечения. На время лечения рекомепдуется продление листка временной нетрудоспособности.
М С Э. При отказе от оперативного лечения, деформации, в результате неправильно сросшихся переломов нескольких пястиых костей или фаланг пальцев может быть определена III группа инвалидности для рационального трудоустройства или переобучения в профессиях, требующих точной и дифференцированной работы пальцами. Ложные суставы пястных костей развиваются крайне редко, но также могут служить поводом к ограничению трудоспособности.
При повреждениях фаланг пальцев кисеи наиболее часто происходят переломы ногтевой, затем проксимальной и средней фаланг. В 75% случаев переломов фаланг смещения отломков не наступает. При смещениях отломков, если требуется репозиция, ее осуществляют тягой по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют гипсовыми шинами. Внутрисуставные переломы требуют более коротких сроков (до 2 иед), околосуставные— до А—5 иед. днафизар-иые — до 4—5 иед; восстановительное лечение— 1—3 иед; трудоспособность восстанавливается через 1— l'/т мес.
Оперативное лечение показано при переломах пястиых костей и фаланг, имеющих тенденцию к повторному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют синцами. Иммобилизация гипсовой лонг стой длится 2—3 иед. Спицы удаляют через 3—4 иед. При околосуставпых и вцутрисусеавпыч переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракциоыный аппарат.
Первичная профилактика инвалидности — профилактика травм, вторичная профилактика — эффективное лечение, третичная профилактика — рациональное трудоустройство без снижения квалификации.