Переломы диафиза плечевой кости встречаются часто, преимущественно в средней трети. Различают поперечные, косые, винтоообразмые и оскольчвтые переломы. От уровня перелома н сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков.
При переломах без смещения лечение осуществляют путем иммобилизации конечности торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой с отведением и передней девиацией плеча. Срок иммобилизации — 8—12 нед. При переломах со смещением отломков может быть применено скелетное вытяжение за локтевой отросток или лейкопластырпое вытяжение иа аб-дукцнонной шине. Срок постоянной иммобилизации 8—10 нед, съемной иммобнлнзвции — до 4 нед, общий срок иммобилизации — 12—14 нед.
Прн переломах с неустранимым смещением, переломах со смещением*
осложненных повреждением лучевого нерва, показано оперативное лечение. В настоящее время используют фиксацию отломков пластиной с шурупами, иитрамедуллирпый остео-снитез, а также закрытый или открытый чрескостиый остеосннтез по Илизарову или его модификации. Переломы днафиза плечевой кости при удовлетворительном сопоставлении отломков неоперативными или оперативными средствами срастаются в сроки от 21/2 до 4 мес.
Во всех случаях в постпммобили-зациоином периоде восстановительное лечение продолжают иа протяжении 4—6 нед. Сращение отломков диафнза плечевой кости с небольшим смещением или укорочением почти не сказывается отрицательно на восстановлении функции конечности. Самое важное — костное сращение отломков и восстановление функции конечности.
ВУТ у лиц интеллектуального и легкого физического труда — З'/г— 4 мес, у лиц физического труда средней и тяжелой степени тяжести — 5—6 мес. Возникающая в результате неправильного сращения отломков деформация обычно не сказывается иа функции конечности и не влияет ив экспертную оценку трудоспособности больных.
При замедленной консолидации перелома плечевой кости без интерпозиции тканей показано применение компрессионного остеосинтеза, обеспечивающего быстрое (3—4 мес) сра-щенне перелома. В подобных случаях КЭК может продлевать сроки временной нетрудоспособности для вос-ствиовнтельного лечения.
МСЭ. Прн фиброзных ложных суставах плечевой кости может также быть применен компрессионный ос-теосннтез, в то время как при иеоар-трозе или болтающемся ложном суставе показана операция погружного остеоснитеза с костной пластикой. С учетом длительности лечения и неясностью клинического прогноза прн ложных суставах чаще приходится определять больному II группу инвалидности. При нсустраменмом ложном суставе плеча и невозможности повторного хирургического вмешательства определяют III группу инвалидности, которую после 5-летнего наблюдения можно устанавливать без указания срока переосвидетельствования.
Переломы диафнза, особенно в средней и нижней частях, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. Клинически это проявляется свисанием кисти и невозможностью активного разгибания се и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгнбатель-ной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавленней, а также с кровоизлиянием в его толщу, значительно реже наблюдаются разрывы лучевого нерва.
При отсутствии значительного смещения отломков и подозрения на ущемление интерполированного нерва между отломками лечение перелома неоперативное. Для восстановления проводимости нерва и профилактики последствий его повреждения необходимо с первых дней обеспечить в гипсовой повязке или дополнительным ортезом разгнбатель-ное положение кисти и пальцев в функционально выгодном положении с одновременным назначением продольной гальванизации, курсового введения витаминов группы В, прозернна, дибазола. После прекращения постоянной иммобилизации добавляют курсы массажа, ЛФК и тепловых процедур на предплечье и кисть. Прн отсутствии полного повреждения лучевого нерва, наряду с консолидацией плечевой кости, час-
тично или полностью восстанавливается проводимость лучевого нерва и функция мышц разгибателей кисти и пальцев. Лечение проводят, как правило, в сроки допустимой временной нетрудоспособности.
МСЭ. Прн полном разрыве лучевого нерва показано его оперативное восстановление. Если прогнозируемое восстановление функции не может наступить в сроки допустимой временной нетрудоспособности, то пострадавшему может быть определена II группа инвалидности.

Переломы анатомической шейки плеча и чрезбугоркоиые переломы сходны по симптоматике н методам лечения с переломами головки. Клиническим н трудовой прогноз при рассматриваемых переломах, в частности чрезбугорковых, благоприятнее, так как они являются внесустав-нымн. Принципы экспертной оценки соответствуют таковым при перело-мвх головкн плечевой костн. Перелом большого бугорка плечевой кости не вызывает серьезных нарушений функции сустава, за исключением случаев его смещения с ущемлением между головкой и акроммопом, что приводит к стойкой контрактуре плечевого сустава. Такие больные нуждаются в оперативном лечении.
Переломы хирургической шейки плечевой кости бывают вколоченными и невколочеиными. При вколоченных переломах консолидация происходит в сроки от 1 до 1'/2 мес. ВУТ —от 1'ь до 2'/2 мес. При невколочениых переломах хирургической шенкн плеча сроки консолидации составляют 11/г—3 мес. ВУТ у лиц умственного труда — 3—4 мес, у лиц среднего и тяжелого физического труда — 4—5 мес. Осложнения при переломах шейки плечевой кости редки. Чаще других наблюдаются умеренно выраженные приводящие контрактуры плечевого сустава. Они вызывают незначительные затруднения при самообслуживании н трудовой деятельности. Трудоспособность больных сохраняется, однако лица физического труда могут нуждаться во временном переводе на облегченную работу по заключению КЭК ЛПУ.

В проксимальном конце плечевой кости различают надбугорковые переломы (головки, анатомической шейки) и подбугорковые переломы (чрезбугор-ковые, изолированные переломы н отрывы большого и малого бугорков, переломы хирургической шейки).
Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным и встречаются редко, исключительно у пожилых людей. Головка плеча иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки плеча. Она сдвигается и даже может перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плечевой кости. Если головка полностью теряет связь с капсулой сустава, то может наступить ее асептический некроз.
Лечение. Наиболее благоприятны вколоченные переломы головки н анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим смещением. Для предупреждения быстрого развитня внутрисуставных н околосуставных мягкотканных сращений, приводящих к тугоподанжностн плечевого сустава, производят кратковременную иммобилизацию косы-.ючной повязкой с валнком или клиновидной подушкой в подмышечной ямке с началом движений в плечевом суставе по стихании болей. Срок лечения 6—10 нсд.
Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головкн чаще лечат неоперативно иммобилизацией в положении отведения плеча до 30°. Движения в плечевом суставе начинают через 2—3 нед. Срок лечения н временной нетрудоспособности — 3—3>/2 мес. Развивающееся при переломах головки ограничение движений в плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки, что дает удовлетворительное восстановление функции. При умеренной контрактуре ограничения самообслуживания и трудовой деятельности могут быть незначительными. Пострадавший по завершении восстановительного лечения может быть трудоспособным в любой профессии. 11 рн положительном прогнозе лечения контрактуры КЭК продлевает лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности.
М С Э. При стойкой приводящей контрактуре н значительно выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, может быть определена II группа инвалидности на год для продолжения лечения. При этом может возникнуть необходимость в артродезе в функционально выгодном положении плеча или эндопро-тезнрованнн головкн плечевой кости.
Переломовывихн проксимального конца плечевой кости, когда перелом происходит на уровне анатомической шейки, протекв ют наиболее неблагоприятно. Вправление вывихнутой головки плеча и сопоставление отломков, чвще осуществляе-
мые оперативным путем, не всегда предупреждают развитие асептического некроза головки плечевой кости.
После удаления некротнзнрован-ной головкн образуется болтающийся плечевой суствв, указанный анатомический дефект, если он не устранен эидопротезнрованнем. из-за ограничения самообслуживания и работоспособности I степени является показанием к установлению 111 группы инвалидности.
Надбугорковые переломы с отрывом н полным смещением головки у людей молодого и среднего возраста лечат оперативно.
Среди последствий перелома в отдельных случаях наблюдаются асептический некроз головкн плечевой костн, деформирующий артроз, контрактуре плечевого сустава. Дегенеративно-дистрофические изменения в головке плечевой кости проявляются через 6—12 мес после травмы. Мерой профилактики является щадящая нагрузка на конечность. Развившиеся тяжелые дегенеративные процессы в головке плечевой кости могут быть основанием для определения III группы инвалидности лицам, работающим в профессиях тяжелого физического труда.

Привычный вывих плеча — довольно частое осложнение травматического вывиха. Это патологическое состояние характеризуется тем, что спустя некоторое время после первичного вывиха под влиянием небольшого физического усилия головка плечевой кости выскальзывает, как правило, кпереди, из суставной впадины лопатки. Частота возникновения привычных вывихов колеблется от 12 до 17%. В основе привычного вывиха лежат структурные повреждения и нарушения, возникающие в момент первичного травматического вывиха и развивающиеся в последующем. Нвпример, наличие постоянного дефекта или растяжения в переднем отделе капсулы сустава в области ее прикрепления к лопатке. Здесь головка при определенном положении плеча может беспрепятственно и легко смещаться вперед, пройдя при этом над часто пологим передним краем суставной впадины.
Слишком кратковременная иммобилизация конечности после вправления первичного травматического вывиха плеча ие может обеспечить условия для заживления поврежденных мягкотканных структур плечевого сустава. Хотя н 3-недельная иммобилизация суствва не гарантирует от возникновения привычного вывиха, все же считается, что чем продолжительнее иммобилизвция, тем меньше возможности его возинкновеиня. Лечение привычного вывиха только оперативное, однако оно ие исключает рецидивы вывиха. Вместе с тем при частых рецидивах вывихв плеча медицинская реабилитация оказывается возможной лншь у 54% страдающих, поэтому возникает необходимость в рациональном трудоустройстве последних.
М С Э. Привычный вывих плеча может явиться причиной длительного ограничения трудоспособности у некоторых лиц, труд которых связан с нагрузкой на плечевой пояс (строители, моитажиикн, водители и др.). Лнцу, страдающему рецидивирующим привычным вывихом плеча и нуждающемуся для их устранения в медицинской помощи, противопоказаны работы, связанные с напряжением мышц верхних конечностей и значительным объемом движений рукой, а также всякая работа вдали от лечебных учреждений (длительные командировки, геологоразведова-тельиые экспедиции и т. п.). Лицо, у которого привычный вывих повторяется ие менее 10 раз в год, имеет ограничение I степени способности к самообслуживанию и к трудовой деятельности. Если это вынуждает его переходить на другую работу со значительным снижением квалификации, то ему необходимо устанавливать III группу инвалидности для переобучения или рационального трудоустройства. При наличии привычного вывихи плеча с редкими рецидивами лицам физического труда рекомендуются работы, не требующие постоянного отведения н поднятия рук, особенно с поднятием тяжестей па высоту и удержания ее там.
При производственной травме, послужившей причиной привычного вывиха плеча, даже без инвалидности, пострадавшему определяют процент утраты профессиональной трудоспособности, так как при выпол-
нении любых доступных ручных рв-бот ему постоянно приходится контролировать движения руками, что приводит к повышению напряжения в работе и нередко требует большей по временн продолжительности вы1 полнеиия производственной операции, по ерввнеиню со здоровыми специалистами одинаковой квалификации. Для профилактики инвалидности страдающим рецидивирующим вывихом плеча следует рекомендовать оперативное лечение в рапине сроки. При отказе от оперативного лечения, особенно при рецидивах вывиха после оперативного лечения, больного следует направлять в бюро МСЭ для установления III группы инвалидности иа период рационального трудоустройства или переобучения для приобретения доступной специальности.

Вывихи плеча встречаются часто, составляя до 60% от числа всех вывихов. У мужчин эти вывихи бывают в 5 раз чаще, чем у женщин. Частота вывихов плеча обусловливается частотой травмы верхней конечности, особенно при падении, и анатомофизиологическимн особенностями плечевого сустава: шаровидная форма сустава, значительная подвижность в нем, несоответствие суставных поверхностей, слабость и малочисленность связок, свободная н недостаточно прочная суставная капсула.
В зависимости от степени смещения головки различают три вида вывихов плеча: передние (98% от числа всех вывихов плеча), нижние и задние. Вправляют вывихи закрытым путем под местным или лучше под общим обезболиванием. После вправления конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Турчеру или облегченной гипсовой поаязкой типа Дезо с обязательным вложением в подмышечную ямку ватно-марлеаого валика. Продолжительность иммобилизации— 3—4 нед, восстановительное лечение — 2—3 нед. Преждевременное прекращение иммобилизации нлн форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого только оперативное.
При своевременном вправлении, отсутствии сопутствующих повреждений и правильном лечении прогноз обычно хороший. Трудоспособность восстанавливается через А—6 нед. Однако во избежание повторения аывиха больным ие следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.
Парезы мышц плечевого пояса и руки из-за сдавления нервов в подмышечной ямке при вывихе плечевой кости в большинстве случаев проходят под влиянием физиофункцио-нального лечения и тепловых процедур на фоне медикаментозного лечения (дибазол, прозерин, витамины группы В) в течеине 2—3 мес, но иногда для восстановления полной функции верхней конечности требуется значительно больше времени.
Застарелым считается вывих плеча, не вправленный через 3 иед после травмы и позже. Звкрытое вправление под наркозом иногда оказывается возможным в первые 1—2 мес после травмы.
В эти и более поздние сроки при безуспешности устранения застарелого вывиха плеча закрытым путем оказывается показвнным оперативное лечение. Исход оперативного лечения определяется в последующем степенью нарушения функции суствва и развития в нем деформирующего артроза. При позднем вправлении вывиха при значительных изменениях в суставе и головке результаты оказываются часто неудовлетворительными, поэтому лицам активного возраста рекомендуют артродезиро-вание сустава для формирования анкилоза в функционально выгодном положении. Однако вопрос о медицинской реабилитации лнц с застарелым вывихом плечв целесообразно решать индивидуально в зависимости от давности травмы, возраста больного и состояния механизмов компенсации.
М СЭ. Экспертное решение зависит от степени нарушений функции. сохраненного объема движений, степени выраженности дегенератнвно-дистрофических изменений в суставе, профессии пострадавшего. При значительно выраженной приводящей контрактуре плечевого сустава или при артрозе III стадии может быть установлена III группа инвалидности для рационального трудоустройства или переобучения для приобретения доступной профессии.

Несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы наблюдаются редко, лечение их оперативное. Для устранения диастаза между отломками и для активизации остеогенеза применяют костные аутотраисплан-таты. Иммобилизация осуществляется в течение 8—10 иед. Лечение указанных последствий может пройти в сроки временной нетрудоспо-
собности. Своевременное восстановительное лечение таких больных является мерой профилактики инвалидности.
М СЭ. При безуспешном лечении ложный сустав ключицы ограничивает трудоспособность лиц, работающих в профессиях тяжелого физического труда. Ложный сустав ключицы, осложненный остеомиелитом с частыми н длительными обострениями, является основанием для признания больного нетрудоспособным в обычных производственных условиях.

Переломы ключицы встречаются часто. Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей. Переломы могут быть поперечными, косыми и оскольчатыми, при которых нередко отмечается смещение отломков. Если закрытым путем удается репо-нировать и удержать в сопоставленном состоянии отломки с помощью иммобилизующей повязки, то консолидация наступает через 4—6 иед после травмы. Следует отметить, что сращение перелома даже с неполностью устраненным смещением отломков в большинстве случаев не вызывает заметных расстройств функции, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизованным.
Оперативное лечение закрытых переломов ключицы производят обычно при еда влей и и сосудисто-нервного пучка, прн угрозе прободения кожн острым концом отломка или оскопка при попытке закрытого вправления. Операцию производят также в тех случаях, когда прн значительном смещении отломков вправление возможно, ио удержать отломки во вправленном положении не удается. Чаще производят интра-медуллярный остеосннтез металлическими штифтами, реже — накостный остеосинтез пластиной и вннтамн, еще реже — внеочаговый чрескост-ный остеосннтез.
Сроки консолидации перелома ключицы после операции такие же, как н прн неоперативном лечении — А—6 нед. На восстановительное фи-зиофункциоиальиое лечение требуется еще 2—3 иед. Металлические конструкции чз ключицы удаляют через 2—3 мес.
В У Т при переломах ключицы прн любом виде лечения, обеспечивающем консолидацию перелома, составляет 6—12 нед.

Вывихи ключицы благодаря прочному связочному аппарату, соединяющему ключицу с грудиной и лопаткой, встречаются сравнительно редко, составляя менее 5% от числа всех вывихов. Чаще астречаются вывихи акромиального конца ключицы, реже — вывихи груднииого конца ключицы. Вывихи ключицы наблюдаются преимущественно у мужчин работоспособного возраста. При неоперативном лечении неполного вывиха акромиального конца ключицы трудоспособность больных восстанавливается обычно через 6—8 иед.
Полные вывихи удается устранить только оперативным путем. Операция и последующее реабилитационное лечение приводят к восста-
новлению трудоспособности через 8—10 нед. Оперативное лечение про-аодят при выаихе грудинного конца ключицы. Однако во всех случаях нужно помнить, что через 3—4 мес после остеосинтеза погружные металлоконструкции необходимо удалять. так как из-за «усталости» металла под влиянием часто повторяющихся микроизгибающих моментов может происходить перелом имплантата.
При неустраиеиных вывихах акромиального или стернального конца ключицы может насгупнть умеренное нарушение функции конечности из-за болей, мышечной слабости и развивающегося деформирующего артроза ключично-акромиального сочленения. У 50—60% больных в более поздние сроки после траамы наблюдается обызвествление тканей под ключицей, что является показанием к резекции акромиального конца ключицы. Это может привести к уменьшению болей, но остается ослабленной сила руки. Восстановительное лечение во всех случаях может быть проведено в пределах сроков временной нетрудоспособности.
МСЭ. При незначительном или умеренно выраженном нарушении функции поврежденной конечности и невозможности продолжения труда в основной профессии пострадавшему, если он до траамы работал в профессии, требующей полноценной функции обеих верхних конечностей, может быть установлена III группа инвалидности для рационального трудоустройства.

Переломы лопатки сравнительно редки, составляют 1,2% от числа всех закрытых переломов. Они возникают при падении на спину, ударе непосредственно по области лопатки, наружной поверхности плеча, находящегося в положении приведения, под воздействием силы, действующей по оси плеча, например падение на локоть при отведенном плече.
Различают следующие виды переломов лопатки: переломы акро-миона, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопвтки, верхменаружпого н нижнего углов и тела лопатки.
ВУТ. При неоперативном лечении переломов тела лопатки, ее отростков, шейки и суставной впадины без смещения трудоспособность восстанавливается в зависимости от тяжести физического труда в сроки от 4 до 6 нед.
При неоперативном лечении переломов шейки лопатки и суставной впадины со смещением трудоспособность восстанавливается у лиц легкого физического труда через 6— 8 нед, у лиц тяжелого физического труда — через 8—10 нед.
Осложнения в виде нарушений восстановления функции плечевого сустааа и разаитня его контрактуры могут возникнуть при переломах сусгавиои ападииы, сопровождающихся нарушением ее конгруэнтности. Контрактура плечевого сустааа может развиться и после иммобилизации с фиксацией верхней конечности в положении приведения.
При переломе шейки лопатки иногда повреждается подмышечный нерв, что ведет к нарезу или параличу дельтовидной мышцы, поэтому оказывается невозможным разгибание или отведение руки аыше горизонтальной плоскости.
М С Э. При развитии стойкой выраженной приводящей контрактуры плечевого сустава из-за возникших ограничений способности к самообслуживанию и трудоаой деятельности 1 степени, при социальной недостаточности пострадавшего может возникнуть необходимость признания его инаалидом III группы на период рационального трудоустройства или переобучения другой, ие-противопоказапной профессии. Медицинская реабилитация при таких осложнениях неэффективна.

Верхняя конечность — активный орган костно-мышечной системы, позволяющий человеку обслуживать себя, осуществлять разные виды трудовой деятельности, в которых участие рук оказывается необходимым, а иногда даже незаменимым. Руками выполняют работы от тяжелых физических до требующих тонких высоко координированных движений. Поэтому даже незначительное повреждение верхней конечности снижает качество жизни пострадавшего. При тяжелых повреждениях, требующих длительного лечения, из-за нарушения преимущественно динамической функции верхней конечности, могут возникнуть от незначительной до значительно выраженной степени ограничения способности к самообслуживанию и к трудовой деятельности. Поэтому инвалидность вследствие повреждений верхних конечностей составляет от 20 до 30% от общей инвалидности, обусловленной повреждениями костно-мышечной системы. Ведущее место в структуре инвалидности занимают повреждения кисти (33%), при этом среди лиц, признанных инвалидами из-за повреждений кисти, половина — пострадавшие с последствиями травм пальцев кисти. На долю переломов костей предплечья приходится 31% и травм плечевого пояса и плеча — 27%, при этом из-за повреждений лопвтки и ключицы основания для признания пострадавшего инвалидом крайне редки (1,5%).
При МСЭ из-за сложности и разнообразия посттравматических
анатомических и функциональных изменений верхних конечностей нередко возникают трудности при решении вопросов о степени утраты обшей и профессиональной трудоспособности, реабилитации и возвращения к трудовой деятельности пострадавшего.