Остеосинтез подвертельных переломов конструкциями А О Для остео-синтеза перепомов проксимальной части бедренной кости применяют универсальный интрамедуллярный штифт PFN Штифт изготовлен из высокопрочного TAN-сплава (титан, алюминий, ниобий) Общая длина
штифта 240 мм Прочность остеосин-теза позволяет разрешать больным раннюю нагрузку на конечность
Оптимальной конструкцией для остеосинтеза переломов подвертель-иой области является угловая клинковая пластина Пластина имеет клинок, вводимый в шейку и головку бедренной кости, соединенный под углом 95° с диафизарной частью Применение этих имплантатов обеспечивает прочную фиксацию отломков и позволяет отказаться в послеоперационном периоде от дополнительной внешней иммобилизации Активные движения оперированной конечностью рекомендуются на 2—3-й сутки после остеосинтеза
Для осуществления доступа к верхней трети бедренной кости выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки и фаецни длиной 15—20 см от верхушки большою вертела книзу в проекции бедренной кости Сухожильное растяжение наружной широкой мышцы поднадкостнично отсекают от большого вертела, мышцу отсепаровывают от латеральной межмышечной перегородки и сметают острыми крючками кпереди Обязателен тщательный гемостаз с коагуляцией перфорантных артерий Бедренную кость обнажают путем введения ретрактора под мышцы После этого в проксимальной части бедренной кости, учитывая антсаср-сию шейки, с помощью пробойника формируют канал под клинок пластины Формирование канала начинают непосредственно над вершиной безымянного бугорка по наружной поверхности большого вертела под углом 95° к оси бедренной кости.
Можно использовать как нейтрализующую или как мостовидную пластину В первом варианте ее применяют при косых и винтообразных переломах. После выделения зоны перелома выполняют репозицию отломков н остеосинтез стягивающими винтами с полным восстановлением анатомии бедренной кости П осле этого в проксимальной части бедренной кости с помощью пробойника формируют канал под клинок пластины. В канал вбивают клинок и фиксируют диафизарную часть 1—2 винтами к проксимальному и 3—4—к дистальному отломкам Обязательно дренирование операционной раны трубчатым дренажем на 24—48 ч

Остеосинтез подвертелъпых переломов бедра стержнями При определении тактики оперативного лечения и выборе нмплантата все переломы подвертелыюй зоны условно можно подразделить на две группы повреждения, распространяющиеся на область большого и малого вертела, и повреждения, не захватывающие вертелов. Повредения первой группы нужно фиксировать по правилам остеосинтеза вертельных переломов с использованием более длинных пластин и гвоздей Повреждения второй группы нужно считать высокими днафизаркыми переломами
бедренной кости и фиксировать их но приципам остеосинтеза диафизар-ных переломов Бедренная кость в области проксимального метаэпифн-за имеет значительное расширение костномозгового канала и выраженное истончение его стенок Высокий уровень перелома обусловливает при фиксации отломков одним стержнем неблагоприятные механические соотношения короткий, длиной в несколько сантиметров, центральным отломок — один рычаг, второй рычаг, длиной во мною десятков сантиметров,— периферический отломок вместе с голенью и стопой
Небольшая нагрузка на конечность (поднятие голени) вызывает действие больших сил па короткий рычаг — центральный отломок В нем эти силы распределяются на небольшой площади контакта металлической конструкции с костью, оказывая значительное давление на костную ткань. Она сминается, рассасывается. Остеосинтез становится нестабильным. Перелом не срастается, формируется ложный сустав Надежда на дополнительную фиксацию таких переломов глухой гипсовой повязкой неоправдана. Гипсовая повязка, даже с иммобилизацией здорового бедра. всегда допускает, как известно, некоторые смешения в ней конечности, что сохраняет воздействие на стержень и кость внешних сил.
Малотравматичен остеосинтез подвертельных переломов двумя стержнями с разведением в проксимальном отломке. Внутренний прямой более толстый стержень (3— 4 мм) вбивают ретроградно через торец проксимального отломка, он выходит кнутри от большого вертела (через вертельную ямку), а второй тонкий стержень из титанового сплава ВТ5 или ВТ6 вбивают антероград-по через верхушку большого вертела Он проходит через губчатую кость межвертелыюй зоны и скользит затем по первому стержню в дметальный отломок

При этих переломах проксимальный отломок тягой ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы значительно отведен и запрокинут, дистальный отломок смещен по длине мышцами бедра и приведен аддукторами, поэтому при лечаши скелетным вытяжением бедро должно быть отведено на 30—40° и согнуто под углом в 50—70°.
Вытяжение следует проводить на шине Белера Основная тяга осуществляется за спицы, проведенные через бугристость болыиеберцовой кости или над мыщелками бедренной кости Вместо классического ленко-пластырного вытяжения за голень применяют скелетное вытяжение за пяточную кость Этот прием исключает возможность сдавливания сосудов и возникновение трофических расстройств, позволяет подвесить стопу к надетопной раме шины Белера. Целесообразно наладить допол-
нительное вытяжение за наружный край скобы кверху для устранения ротации наружу
Сила вытяжения в период репозиции и ретенции — 10—12 кгс, затем уменьшается до 6—7 кгс Лечение продолжается 8—10 нед После клинической пробы (поднятие выпрямленной нош) накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 2 мес Можно продолжить лечение вытяжением петлей за голеностопный сустав или оставить скелетное вытяжение за пяточную кость на 4 нед с разработкой движений в суставах поврежденной конечности Нагрузку на ногу разрешают через 16—20 нед после травмы
Однако при подвертельных переломах обычное скелетное вытяжение часто недостаточно эффективно в устранении смещения периферического отломка кнутрн В этих случаях применяют боковое скелетное вытяжение штыко-образно изогнутой спицей, проведенной через дистальный отломок, отступя на 4—5 см от его конца
Иногда смещение проксимального фрагмента кпереди бывает настолько большим, что укладывание бедра на шину Белера недостаточно для противопоставления периферического отломка центральному Тогда вытяжение следует организовать за мыщелки бедренной кости вертикально вверх, а голень подвесить на горизонтальный гамак Принципиально важно выполнить контрольные рентгенограммы в боковой проекции для определения величины смещения центрального отломка Отступление от этого правила, связанное с трудностью выполнения аксиальной рентгенограммы в больничной палате, может привести к нсвыяв-лешпо полного смещения и несвоевременному выполнению операции

Прнчнпы: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани
Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смешается кверху, что приводит к уменьшению ШДУ, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи Если малый вертел остается связанным с
дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смешаться ккутри и кверху П овреждекная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели Резко болезненна пальпация области большого вертела Диагноз уточняют после рентгенографии.
Лечение. На месте происшествия подкожно вводят промедол, производят анестезию места перелома новокаином, накладывают транспортную иммобилизацию шиной Дите-рихса или стандартными лестничными шинами, вводят кордиамин, димедрол Пострадавшего госпитализируют в травматологический стационар
Наиболее распространено лечение этих переломов с помощью скелетного вытяжения Вытяжение осуществляют в течение \Чг—2 мес, затем больным разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора — через 3— 4 мес Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4—5 мес после травмы
Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступления консолидации перелома, поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение
Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через 1 мес после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес — с нагрузкой на больную ногу
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес

Классификация вертельых переломов по АО Группа А1 представлена простыми двухфраг-ментными переломами
Подгруппа А1 1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела Подгруппа А1 2 включает в себя двухфрагмснтные
вколоченнем нижнего края проксимального фрагмента в дистальный фрагмент Тип А1 3 является, в принципе, двухфрагмент-ным вертельно-диафизарным переломом.
К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортко-вого слоя на двух или более уровнях Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних частей кости
Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный корковый слой бедренной кости Так называемый ревсрс-ный перелом начинается латерально и дистальнее и продолжается медиально и проксимальнее малого вер-телз (A3 1) Довольно часто имеется перелом без смешения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки Переломы A3 2 являются чисто межвертельнымн переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3 I с дополнительным переломом медиального коркового слоя, включающим малый вертел
Al I —Вертельный, простой
Al 2 — Шссчно-всртсльныЙ
А1 3 — Чрствсртелышй Вертел ьно-дна фн-эврный
А2 I — Чретвер тельный, оскольчатый с одним промежуточным фрагментом
А2 2 — Чр«вертельный, оскольчатый с двумя промежуточными фрагментами
А2 3 — Чрез вертельный, многооскольча-
АЗ 1 —Межвертел ьный РмсрсиыЯ, про-АЗ 2 — Межвертельный Поперсшы"- нро-АЗ Э — МежвертельныП с отрывом малого

Группа больных, в комплексном лечении которых использовалась системная ферментотерапия, после ревизионного эндопротезирования получали «WOBENZYM» по следующей схеме
1-я неделя — 10 драже 3 раза и день,
2-я неделя — 7 драже 3 раза вдень,
3-я к 4-я неделя — 5 драже 3 раза в день
Отек в области оперированного сегмента уменьшился на 40% к 4-м суткам, а на 8—10-е сутки оперированная конечность была симметричной со здоровой Потери по дренажам в первые 2 сут составляли oi 200 до 400 мл крови У всех больных наркотические анальгетики применяли лишь в первые 2 дня после операции. Раны зажили первичным натяжением Швы снимали на 9—10-е сутки без расхождения краев раны Послеоперационные рубцы были без признаков келлоида, анатомичные При имплантации костного цемента более 60 г температура тела больных в послеоперационном периоде не превышала субфебрильного уровня Следует отметить хорошую переносимость препарата. Побочных эффектов выявлено не было
В принципе, тактика ведения больных после повторного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава мало отличается от первичного, за тем лишь исключением, что в связи с более медленно текущими рспаративными процессами нагрузку начинали позже Разработана следующая программа фи-зио-функционального лечения 1 -14-й день после операции — движения в суставе в положении на спине с помощью методиста ЛФК (сгибание, отведение, ротация внутрь в пределах, позволяемых болевыми ощущениями, приведение до нейтрального положения); 2—6-я недели — активные движения с возрастающей амплитудой лежа на спине и на боку, особое внимание уделяется отведению конечности в положении на боку для укрепления ягодичных мышц Частичную нагрузку разрешают только с 12-й недели и полную — с 16-й При целенаправленной тренировке можно довести силу мышц за 6—12 мес до 80% от нормы.
Что касается сроков начала частичной и полной нагрузки на конечность, то они весьма разнятся в
зависимости от способа фиксации эндопротеза, его типа, использования или неиспользования костной пластики и т д В первый день после операции мы рекомендовали больным присаживаться в постели, на 4-й день — спустив ноги Под руководством методиста ЛФК проводили дыхательную гимнастику, нацеленную на профилактику гипостатичс-ской пневмонии, упражнения, усиливающие циркуляцию крови На 7-й день они вставали (при помощи костылей) около кровати На 10— 12-й день разрешалась ходьба на костылях с частичной нагрузкой на оперированную ногу, не превышающей '/4 веса тела На 3-й неделе после операции подключали изометрические сокращения мышц — абдукторов и разгибателей в положении на боку и на животе Начиная с 3-го месяца постепенно увеличивали нагрузку на конечность, ориентируясь на данные рентгенографии В ближайшем послеоперационном периоде вводили антибактериальные и про-тивосвертывающие препараты. Контролировали все жизненноважные функции, по показаниям назначали заместительную терапию

Послеоперационное ведение больных. Ответ организма на травматическое повреждение, каковым является любая хирургическая агрессия, проявляется локальной и общей воспалительной реакцией Она является неспецифической и, проходя ряд стадий патоморфологического и функционального развития, способствует устранению некротизированных тканей, клеток и восстановлению тканевых структур Операция сопровождается повреждением костной и мягких тканей и разрушением сосудов различного калибра. В образовавшихся полостях накаливается кровь, образуя гематомы как около кости, так и в мягких тканях. Некоторая часть крови имбибирует мышцы, переводя их в состояние парабиоза Когда сумма давлений, гематом и кровоизлияний достигает критического порога давления в футлярах, кровотечение останавливается Параллельно высвобождаются медиаторы воспаления, вызывая артериолос-пазм Увеличивается 2-потенциал эритроцитов, что ведет к сладжиро-ванию их, появлению кровяных сгустков и значительному уменьшению скорости кровотока вокруг очагов повреждения Под влиянием свертывающей системы жидкая кровь в гематомах организуется в сгустки Выпадающий фибрин «замуровывает» поврежденные ткани. Локальный ацидоз, медиаторы воспаления (бра-днкинин, гистамин, проста гланди-ны), осколки клеточных структур, давление межклеточной жидкости раздражают чувствительные нервные окончания, вызывая боль Через эндотелий микроциркуляторного русла происходит активная миграция гра-нулоцитов, лимфоцитов, макрофагов
Вокруг очагов распада образуется лимфоцитарно-макрофагальный вал Наступает стадия утилизации поврежденных тканей, гематом Она включает в себя параллельно идущие механизмы — расщепление нежизнеспособных структур и перенос их составляющих в мнкроциркулятор-ное сосудистое русло Ферменты крови (хнмотрипснн, амилаза, липаза, трипсин), активирующиеся локальным ацидозом продуктов воспаления, дробят высокомолекулярный клеточный детрит до органических структур более низкого порядка. Последние же являются продуктом переработки фагоцитами и ферментами клеток лимфоцитарно-макрофагаль-ного вала.
Очень долго существовало ошибочное представление о том, что резорбция иитактных макромолеку-лярных субстанций невозможна Сегодня имеются достаточно специфичные и точные методы, позволяющие доказать, что ферменты, так же как и другие макромолекулярные белки, резорбнруются из кишечника в кровь (независимо от способа транспорти-
ровки), не теряя при этом фармакологической активности
С 1995 г на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии СПбМАПО проводится изучение метода системной ферментотеранин Для исследования выбран габлетиро-ванный препарат «WOBENZYM»
Комбинация ферментов в одном драже
Ферменты животного происхождения
1) панкреатин — 100 mi
2) хнмотрипснн — 1 мг;
3) трненн — 24 мг ?1) впила» —10 иг 5) лишив — 10 мг
Ферменты растительного происхождения
1) бромслпин— 4S мг.
2) папани- 10 мг
I) рутин — S0 мг

Помимо использования для реэндопротезирования металлических чашек с полимерным вкладышем, прибегают и к чашкам значительной толщины, изготовленным из высокомолекулярного полиэтилена Их также фиксируют на костном цементе Вертлужный компонент всегда стараются установить так, чтобы угол его вертикальной ориентации составлял 40—45°, а антеверзии — около 10°. Убедившись в прочной фиксации чашки, в нее помешают полиэтиленовый вкладыш Если удаляют весь эндопротез, то, закончив этот этап операции, вновь обращаются к костномозговой полости бедренной костн и тщательно очищают ее от остатков фиброзной мембраны, цемента и металлического дебриса
Выбор ревизионного эн до протеза и способа его имплантации также зависит от состояния костного ложа Дифференцируют несколько типов дефицита кости проксимального конца бедренной кости. При 1 типе часть дуги Адамса лизирована и существует минимальная резорбция кости в переднезаднем направлении, но ме-тафиз и днафиз сохранны, при II сохранен корковый слой, но имеется дефект эндоста, при III нарушен тот и другой слой костн [Mallory T, 1988]. В зависимости от этого выбирают ревизионный эндопротез и принимают решение о способе его фиксации. При дефектах I типа можно пользоваться любыми конструкциями, при недостаточности II типа реэндопротезирование следует осуществлять протезом с длинной ножкой и пористым покрытием, можно использовать костную аутопластику А при III типе такой же эндопротез сочетается с аллопластикой массивными костными трансплантатами.
разгрузка конечности должна быть весьма длительной.
Что касается фиксации бедренного компонента — на цементе или без него, то здесь, как и в отношении многих других аспектов эндопроте-знрования тазобедренного сустава, мнения хирургов расходятся. Оба способа имеют положительные и отрицательные стороны, у пожилых лучше прибегать к первому, а у молодых и больных с выраженной недостаточностью костного ложа — ко второму Определив степень утраты костного вещества в проксимальной части бедренной кости, выбирают ножку требуемого типоразмера и, ориентируясь на нее, начинают подготовку ложа Очень важно получить полное соответствие размеров и обеспечить стабильность фиксации ножки именно в проксимальной части. Если этого не произойдет, то эндопротез, расшатается. Ножка должна иметь достаточно большой диаметр, чтобы прочно сидеть в костном ложе и противостоять как ротации, так и вальгизируюшим — варизирующим воздействиям. Поэтому дистальную часть канала рассверливают настолько, насколько это необходимо для введения правильно подобранной ножки, соответствующей проксимальной части костного ложа По достижении прочной фиксации оставшиеся дефекты кости замещают костными ауто- или ал-лотрансплантатами При недостаточности проксимальной части ложа имплантируют эндопротезы с длинной ножкой, чтобы компенсировать ее за счет днетольного крепления Подобные конструкции показаны также при перфорации или растрескивании бедренной кости Было доказано, что с точки зрения биомеханики при наличии дефекта коркового слоя диафиза лучше, чтобы кончик ножки заходил за него на 2—3 поперечника бедренной кости.
Некоторые бесцементные эндопротезы, особенно с прямой ножкой, нацелены на обеспечение стабильности при реэндопротезировании благодаря фиксации в трех точках Однако на практике как эти конструкции, так и эндопротезы с длинной ножкой продолжают проседать при отсутствии должной костной опоры проксимально Очень важную роль играет н геометрическая форма эн-допротеза. С этих позиций для каждого конкретного больного контакт бедренного компонента с костным ложем (и соответственно его стабильность в дистальной части) увеличивается, если выбирают ножку больших размеров
Хорошо зарекомендовал себя эндопротез с оригинальной ножкой, предложенный сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии МА-ПО Санкт-Петербурга В М Попковыми В А.Неверовым (а с № 506-0133)

Общая стратегия ревизионного эндопротезирования основывается на оценке степени недостаточности костной опоры для нового искусственного сустава Одной из сложных проблем этой операции является возмещение недостающей кости П ри протяженных дефектах костной ткани в области вертлужиой впадины отдаленные результаты реэндопротс-зирования обычно бывают плохими, поскольку чашки, поддерживаемые на большей поверхности трансплантатами, весьма склонны к миграции Поэтому столь большое значение для практики имеет обоснованная классификация дефектов костного ложа Оптимальной, на наш взгляд, является классификация, рекомендованная к использованию Американской Ортопедической Академией В соответствии с ней различают 5 типов дефекта костного ложа, наблюдаемого при ревизии. При I типе дефект является сегментарным по своей природе и охватывает как периферию (верхний, передний или задний край вертлужиой впадины), так и центр (отсутствует внутренняя стенка). При II типе имеется только полостной — периферический (т. е верхний), передний, задний или центральный дефект, при котором центральная стенка сохранена, а при III —сегментарные и полостные дефекты Для [V типа характерно нарушение целости тазовых костей, для V — анкилоз тазобедренного сустава.
После завершения реконструкции костного ложа принимают окончательное решение относительно выбора ацетабулярного компонента Предлагаемый выбор включает чашки, имплантируемые на костном цементе, биполярные эндопротезы или конструкции, фиксируемые врастающей костью В прошлом предпочитали крепить чашки на цементе с массивными костными трансплантатами, но сейчас к ним прибегают лишь в небольшом числе случаев из-за высокой частоты расшатывания Такая тактика показана лишь у лиц преклонного возраста или у больных с тяжелыми заболеваниями, когда предполагаемый срок функционирования новой чашки будет соответствовать продолжительности предстоящей жизни
Оптимальными считаются ацста-булярные компоненты с пористым покрытием, пригодные как для первичного замещения пораженного тазобедренного сустава, так и для реэндопротезирования pi Fazio F., 1992]. Если сохранной кости недостаточно для надежной фиксации, то иногда имплантируют биполярную чашку. Однако при обширных дефектах ложа и та, и другая конструкция часто оказывается несостоятельной Поэтому в настоящее время принято использовать чашки с пористым покрытием, если воспринимающие ложе не менее чем на 50% представлено собственной жизнеспособной костью больного. В отдельных случаях они могут применяться и при более протяженных дефектах, коль скоро качество имеющейся кости позволяет рассчитывать на надежную биологическую фиксацию имплантата При подготовке костного ложа следует стремиться к обеспечению максимального контакта чашки с жизнеспособной костью

Удаление бедренного компонента при отсутствии перелома его ножки осуществляют одним из известных способов Следует помнить, что при попытке извлечения бедренного компонента эндопротеза без предварительного удаления цемента, лежащего по латеральной поверхности, может произойти перелом большо! о вертела Цемент сбивают остеотома-ми, часто промывая костномозговой канал, проверяя наличие метилметак-рилата в дистальиых частях с помощью гибкого световода и вновь фрагмептнруя его остеотомом. Иногда приходится вычерпывать губчатую кость в области большого вертела, чтобы провести остеотом дис-тально. Если этого не делать, то можно повредить латеральную корковую пластинку Важно, чтобы цемент был извлечен полиостью, иначе он будет мешать прохождению разверток и рашпилей при подготовке костного ложа для нового эндопротеза, что может привести к растрескиванию бедренной кости или эксцентрическому рассверливанию канала Удалить оставшийся цемент помогают изогнутые остеотомы. С их помошыо хирург может также обнаружить дефекты или перфорации в эндосте Если, несмотря на адекватное рассверливание костномозгового канала, все же возникают затруднения при имплантации нового бедренного компонента с длинной ножкой, то следует сделать рентгенограмму, чтобы идентифицировать оставшийся цемент, перекрывающий какал
При ревизии цементного имплан-тата, чтобы избежать перелома большого вертела, сначала удаляют цемент вокруг проксимального конца его ножки (особенно с наружной стороны) с помощью стандартного прямого остеотома и щипцов, которыми вытаскивают кусочки цемента После удаления бедренного компонента оставшийся в канале цемент продолжают размельчать прямым ос-теотомом и вымывать оттуда, продвигаясь все глубже и глубже. В ряде случаев необходмо прибегнуть к формированию окна в большом вертеле, чтобы ввести инструменты на нужную глубину для полного вычерпывания цемента из костномозгового канала бедренной кости, хотя это и нежелательно, так как, по мнению многих, при этом ослабляется кость
После извлечения бедренного компонента эндопротеза и цемента, если таковой использовался, внимательно осматривают чашку Оценивают стабильность полиэтиленового вкладыша с помощью компрессионных, тракционных и ротационных усилии. Сильно надавливая на край металлического каркаса, определяют, насколько прочно он сидит в кости. Если при этом обнаруживается его подвижность или из-под него выдавливается жидкость, то вертлужный компонент считают расшатавшимся и подлежащим удалению, что достигается вывинчиванием его из костного ложа. То же самое делают и
при стабильном компоненте, если по тем или иным причинам требуется его замена. Иногда даже при наличии протяженной зоны резорбции кости на рентгенограммах чашка оказывается прочно фиксированной в костях таза При извлечении ацетабулярного компонента, имплантированного на цементе, последний предварительно разбивают остеотомамк и вытаскивают по кусочкам Затем приступают к ликвидации зон остеолиза Содержимое впадины, включая жидкость и ткани кистозных полостей, тщательно вычерпывают, вымывая все остатки большим количеством изотонического раствора натрия хлорида