Остеосинтез двумя стержнями с выведением их через мыщелки Широко применяемый зарубежными и отечественными травматологами остеосинтез двумя стержнями по способу L.Rush (1957) имеет некоторые недостатки
I) кроме разреза, обнажающего место перелома, надо производить два разреза на боковых поверхностях коленного сустава для обнажения мыщелков бедренной кости;
2) стержни вводят через грспана-ционные отверстия в мыщелках, поэтому заклинивания их не происходит,
3) отечественная промышленность не выпускает плоских эластичных стержней, аналогичных по механическим свойствам стержням L Rush
В 1966 г Н К Митюнии предложил при низких переломах бедренной кол к прием остеосинтеза двумя направленными стержнями с выведением концов через мыщелки или двумя встречными стержнями Остеосинтез двумя направленными стержнями с выведением концов через мыщелки заключается ь следующем через место перелома и периферический отломок вводят два плоских титановых стержня, изогнутых параллельно корковому слою мсгафиза заостренные концы которых выходит через боковую поверхность мыщелков После репозиции стержни вбивают и обратном направлении в центральный отломок Этот прием остеосинтеза целесообразен при переломах типа ЗЗА с широким и длинным мстафизом, и также при переломах типа ЗЗС, и сочетании с болтом-стяжкой. Для исключения раскалывания дистальпо! о фрагмента применяют мягкие эластичные титановые стержни из титана марки ВТ и ВТ1 размерами ширина стержней от 5 до 10 мм, толщина до 2 мм Предупреждая запрокидывание периферического отломка кпереди и кзади, стержни следует вбивать строго по оси отломка

Остеосинтез одним стержнем При необходимости произвести остеосинтез низкого перелома одним стержнем возникают трудности, и тем больше, чем короче периферический отломок. Успех остеосннтеза зависит как от уровня перелома, так и от строения днеталыюй трети бедренной кости При диафизарном переломе в пределах нижней трети бедренной кости и узкой костномозговой полости возможен остеосинтез одним стержнем с максимальным проведением его в дистальный отломок, вплоть до суставной поверхности. Стабильность остеосннтеза при этом обусловлена заклиниванием стержня выше и ниже места перелома, а также прочной фиксацией стержня в плотном мелкоячеистом губчатом веществе, расположенном в эпифизе бедренной кости Протя-
женность этого слоя от суставной поверхности равняется 15—20 мм
Перед операцией выбирают заведомо длинный стержень, который моделируют соответственно кривизне бедренной кости в сагиттальной плоскости и вводят через место перелома в центральный отломок так, чтобы стержень вышел через верхушку большого вертела.
После репозиции и ретроградного проведения стержня в короткий периферический отломок производят рентгенограмму для точного расчет того, на каком протяжении следует вводить стержень в дистальный отломок Конец стержня доводят до суставной поверхности Однако стабильность будет достаточна только при днафизарных переломах в пределах нижней трети бедренной косгн и при узкой костномозговой полости на этом уровне

Дисгальный конец верхней части ее опущен к основанию шины Этим увеличивается угол сгибания в коленном суставе и расслабляется икроножная мышца. Вытяжение осуществляют за гребень большеберцовой кости до 10 кгс в период рспозиини и ретенции, в последующем — грузом 5 6 кг Вытяжение продолжается 8 нед После этого можно продолжить петлевое вытяжение за голеностопный сустав грузом 2 кг в течение 4 нед с одновременной разработкой
в коленном суставе Гипс не накладывают Больного выписывают на костылях, нагрузку на ногу разрешают только через 1 мес Если лечение скелетным вытяжением заканчивается наложением гипсовой повязки, то она должна быть гоннтной (с тазовым поясом)
Для устранения смещения отломков по ширине (типичное смешение кнутри конца центрального отломка) целесообразно использовать боковое скелетное вытяжение Большую сложность для оперативного и неоперативного лечения представляют переломы типа CI, C2. Лечение этих переломов осуществляют на клиновидной шине Через нижний, расколотый по длине отломок проводят две штыкообразно изогнутые спицы и натягивают в разные стороны в одной дуге Этим достигается сопоставление мыщелков бедренной кости За дугу осуществляют вытяжение вверх, этим устраняется запрокидывание кзади периферическою отломка

Остеосшггез стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов типа ЗЗА В зависимости от уровня перелома и строения листаль-ного метаэпифмза бедренной кости применяют следующие приемы ос-теосинтеза стержнями одним стержнем с максимальным проведением его в дистальный отломок, вплоть до суставной поверхности; двумя стержнями с разведением напряженных концов; двумя стержнями с выведением направленных концов через надмыщелки

Переломы дистальной части бедренной кости — это сложная травма, сопровождающаяся большой к ро во потерей, опасностью повреждения бедренной артерии сместившимся кзади концом периферического отломка Эти переломы требуют длительных сроков лечения, которое может закончиться инвалидностью пострадавшего.
Классификация переломов дистальной части бедренной кости
33 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ. ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный анапн» (рис 108) А| Околосустав!tod перелои, просто»
1 отрыв апофиза + детализация
2 мстафиэарный косой или спиральный
3 метафизарны» поперечный
А2 окодосусгааной перелом, мстафнзарный клип
1 интвктный + легализация
2 фрагментнро ванный, латеральный .3 фрагмент про ванный, медиальный
A3 Околосуставной перелом. метафнзарныП сложный
1 с расколотым промежуточным фрагментом
2 неправильной формы, ограниченный зо-
3 неправильной формы, распростри мающий-ci на днафнз
В! Неполный внутрисуставной перелом, латерального мы шелка, сагиттальный
1 простой, через вырезку
2 простой, через нагружаемую поверки ость .3 оскольчатый
В2 Неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка, сагиттальный
1 простой, через вырезку
2 простой, череп нагружаемую поверхность
3 оскольчатый
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный
1 перелом передней н наружной и лвтераль-
2 перелои задней части одного мыщелка + детализация
3 перелом задней част обоих мыщелкой
CI Полный внутрисуставной перелом суставной простой мстафнзарныП простой
1 T- или Y-образный с незначительный смешением
2 Т- или Y-образный с выраженным смете
3 Т-образный зпнфнзарный
С2 Полный внутрисуставной перелои, суставной простой, мстафнзарный оскольчатый
2 фра г монтированный клин + детализация
i сложный СЗ Полный внутри суставной перелом суставной оскольчатый
1 мстафиэарный простой
2 мстафнзарныП оскольчатый
3 истафнзарно-диафнзариый оскольчатый
Дсталюаинв AI 1
(1) отрыв латерального надмыщелха
(2) отрыв медиального налмышелка А2 I
(1)латсральный
(2) медиальный В3 2
(I) латеральный
(I) медиальный С2 1
(1) латеральный
(2) медиальный С2 2
(1) латеральный
(2) медиальный
Общая детализация О) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
При переломах бедренной кости типа AI, A2, A3 центральный отломок смещается в медиальную сторону тягой приводящих мышц, а днеталь-ный отломок запрокидывается кзади тягой икроножной мышцы, смещение по длине обусловлено тягой сгибателей н разгибателей бедра Для устранения запрокидывания конца периферического отломка кзади скелетное вытяжение удобно осуществлять на модифицированной шине Белера

Лечебная физкультура назначается со 2-го дня после операции Дыхательная гимнастика, упражнения для четырехглавой мышцы, пас-
сивные и активные движения в коленном и голеностопном суставах Подъем с постели разрешают с 5— 7-го дня в зависимости от состояния мя1ких тканей и сопутствующих повреждений Внешней иммобилизации не требуется Нагрузка на поврежденную конечность зависит от характера перелома и вида остсосинтеза В среднем первые 3—4 нед — ходьба с помощью костылей
Рентгенологический контроль производят через б, 10, 16, 18--20 нед, перед и после удаления фиксирующих конструкции (обычно через 24 мес)

Однако остеосинтез одним стержнем при переломах бедренной кости в средней трети не обоснован с биомеханической точки зрения, если расширение костного капала начинается высоко Только при переломах на уровне сужения костномозговой полости бедренной кости (граница верхней и средней третей) возможно заклинивание стержня на небольшом протяжении выше и ниже перелома. Ниже этого уровня начинается расширение костномозговой полости, поэтому в таких случаях остеосинтез целесообразно выполнять блокированными стержнями
Накостный остеосинтез переломов диафиза бедренном кости. При переломах типа А, если проведение нн-тра медуллярного остеосинтеза затруднено, можно выполнить накостный остеосинтез широкими пластинами DCP с одним межфрагментарным стягивающим шурупом 4,5-мм шуруп обеспечивает достаточную межфрагментарную компрессию и стабильность Пластину фиксируют по латеральной поверхности отломков но медиальной поверхности рекомендуется поместить губчатый аутотранс-плантат для ускорения образования периосталыюн мозоли
При миогооскольчатых переломах диафиза бедренной кости ннтра-медуллярный остеосинтез может быть невыполним из-за разрушения костной трубки на большом протяжении, К01да прочное заклинивание стержня в ней невозможно В этих случаях надежная фиксация переломи может быть обеспечена внутренним цнеочаюиым накостным остсосинтезом мощной длинной пластиной Эту пластину подбирают и моделируют по здоровой бедренной кости Ее вводят и фиксируют через два разреза — один в вертельной зоне, второй — над наружным мыщелком бедренной кости. Через верхний разрез пластину заводя г вдоль кости сверху вниз. Помощник осуществляет вытяжение руками за колено, сохраняя репозицию, достигнутую на вытяжении (вытяжение целесообразно до операции проводить не 8—12 дней, а 3—4 нед, если нет полного смещения отломков) Зона переломов не обнажается, поэтому этот накостный остеосинтез можно назвать виеочагооым Через нижний разрез па днетальный отломок в сохранной его части (днетальная часть диафиза) устанавливают нижний конец пластины Пластину в нейтральном положении фикснуруют кортикальными шурупами к диафизарной части отломков и губчатыми — к мстафизарной части

Ход операции После обнажения места перелома передне-латеральным доступом выводят в рану торец центрального отломка
(без скелетировання его) Костной ложечкой или распатором торец отломка очищают от сгустков крови, разрушенных мягких тканей, мелких осколков кости, первичной мозоли (если проводилось скелетное вытяжение) Подобранный стержень вбивают с места перелома в центральной огломок так, чтобы он вышел через верхушку большого вертела Для предупреждения ротации стержня (он должен быть введен строго в сагиттальной плоскости) его удерживают пассатижами Для удобства введения стержня центральный отломок следует привести Отломок надо под-держнват ь однозубым крючком за стержень возле торца его При вбивании стержня в центральный отломок помощник пальцами левой руки определяет вы хождение его из кости над большим вертелом Над концом стержня рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию разрезом длиной 4—5 см Стержень вбивают в центральный отломок так, чтобы нижний конец его сравнялся с торцом отломка Однозубым крючком выводят в рану конец периферического отломка, его торец распатором очищают от рубцовых тканей, но при этом очень бережно следует относится к покрывающей его надкостнице и мышцам После этого стержень укорачивают на необходимую длину — от места выхождения стержня из большого вертела отмеряют расстояние, равное таковому от конца периферического отломка до верхнего края надколенника. Отломки сопоставляют однозубыми крючками, а потом шилом При косой плоскости излома их можно зафиксировать кос-тодержателем При поперечном переломе один из помощников ладонью правой руки упирается в подошву оперируемой ноги, а левой фиксирует бедро под местом перелома, чуть поднимая его кверху для сохранения физиологической кривизны бедра Хирург вбивает стержень в дисталь-ный отломок так, чтобы верхний конец его выстоял над большим вертелом на 1,5—2 см
Для предупреждения трения стержня о кожу вокруг раны над большим вертелом помощник оттягивает верхний угол раны кверху одпо-зубым крючком После вбивания стержня хирург двумя-тремя ударами по пятке компрессирует отломки, если перелом опорный

Открытый ретроградный остео-сиптез переломов бедра в средней трети диафиза Для остсоеннтеза готовят дважды моделированные титановые стержни (фирма «Остеоснн-тез», г. Рыбинск)
Верхний конец стержня (8— 10 см) изогнут кнаружи и заточен так. чтобы он вышел через верхушку большого вертела Весь стержень изогнут в сагиттальной плоскости сообразно физиологической кривизне бедренной кости (высота изгиба 20 мм) Стержень изготовлен из титанового сплава ВТ5 (ГОСТ 19807-91), имеет длину 450 мм, толщину 6 мм с шириной от 8 до 14 мм (разница в 1 мм), толщину 4 мм с шириной от 9 до 12 мм, толщину 3 мм с шириной от II до 12 мм и толщину 2 мм с шириной 10 и 12 мм Нижний конец стержня закруглен, на верхнем имеются 7—11 пазов для обламывания стержня во время операции и извлечения его после сращения перелома (за пазы фиксируют «губки» специального инструмента для выбивания стержня) Необходимую ширину стержня определяют до операции по боковой рентгенограмме здоровой бедренной кости, сделанной с расстояния 120 см от поверхности конечности Предполагаемая ширина стержня равна размеру самой узкой части канала за минусом 2 мм Для операции готовят как минимум три унифицированных заготовки— одну требуемой ширины и две на I мм шире и уже Наиболее подходящий стержень определяют во время операции, примеряя к костномозговой полости центрального и периферического отломков Он должен под усилием рук хирурга проходить через узкое место костномоз-говй полости Нельзя надеяться на возможность пробивания стержня молотком через узкую часть канала— он заклинивается, и извлечь его можно лишь применяя грубую силу (выколачивание тяжелым, до 8—10 кг, молотком).

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т д
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерии и чувствительность кожи на стопе
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании
При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади При переломах бедренной кости в нижней трети днетальныи отломок обычно смешается кзади, а проксимальный распола гается кпереди от него и несколько кнутри Чем короче днетальныи отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавлення или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дис-тальной части конечности
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности При тяжелом состоянии пострадавшего — противошоковые мероприятия Госпитализация в травматологическое отделение
При переломах Al, A2 без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед После высыхания гипсовой повязки больного выписывают па домашнее лечение Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полная нагрузки на поврежденную конечность в гипсовой повязке Контрольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4— 6 нед (ходьба с тростью) Трудоспособность восстанавливается через А— 6 мес
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения В дополнение к скелетному вытяжению за бугристость большеберцовой кости (вытяжение за мыщелки бедренной кости производить нецелесообразно из-за возможности воспаления мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно иметь на сегменте, где предстоит операция) осуществляют вытяжение за пяточную кость грузом 3—4 кг, за основную спицу — грузом А— 5 кг Спица, проведенная через пятку, позволяет подвесить стону к надстопнон раме, что исключает ротацию голени и коленною сустава
кнаружи, а значит, и периферического отломка бедренной кости Ноге придают отведение в соответствии со смещением центрального отломка Сила вытяжения—до 12 кгс в период репозиции и ретенции, затем снижается до 6—8 кгс Вытяжение продолжается S—10 нед После 7—8 нед можно снять скелетное вытяжение за бугрист ост ь большеберцовой кости и оставшь вытяжение за пятку Больной начннае1 активно сгибать ногу в коленном суставе на вытяжении Через 3—4 нед вытяжение прекращают Больной начинает ходить с костылями, разгружая ногу.
Через 2 нед один костыль заменяют на трость, еще через 2 нед больной ходит, опираясь лишь на одну трость В уто время его целесообразно отправить в реабилитационный центр
Трудоспособность восстанавливается через АЧг—5 мес
Скелетное вытяжение можно сочетать с лечебной иммобилизацией гипсовой (кокситной) повязкой, которую накладывают через 6—8 нед после начала скелетного вытяжения Больного выписывают на домашнее лечение (на 8—10 нед)
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес
Показания для оперативного лечения: переломы A3, В, С, невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустрапениая интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками

Мостовидную пластину используют при многооскольчатых повреждениях, когда нецелесообразно вмешательство в зоне перелома. В этом случае восстанавливают длину и ось бедренной кости и фиксируют пластину с помощью клинка и шурупов к проксимальному и дистальному отломкам Возможна фиксация крупных осколков стягивающими шурупами, проведенными через имплантат
В качестве альтернативы клинковой пластине для остеосннтеза под-вертельных переломов используют динамический мы шелковый винт Его конструкция сходна с динамическим бедренным винтом, однако угол фиксации винта к пластине составлист 95°. Для его имплантации после выполнения доступа к верхней трети бедренной кости по описанной выше методике в проксимальный отломок на 0,5 см выше безымянного бугорка с учетом антеверсии шейки вводят направляющую спицу. Для ее введения используют 95-градусный напра-витсль. Положение спицы контролируют по рентгенограммам в двух проекциях После измерения отрезка спицы, находящегося внутри кости, по ней двойным каннюлнрованным сверлом формируют канал на 0,5 см короче. Метчиком нарезают резьбу, затем с помощью ключа вводят винт. На винт надевают диафизарную пластину, фиксируемую к бедренной кости кортикальными шурупами Обязательно сохранение компрессирующего винта, соединяющего имплантат в единое целое Динамический бедренный винт можно использовать как нейтрализующую или мостовндную конструкцию