Хроническая травма нерва — сравнительно редкая и очень своеобразная форма повреждения. Чаще всего она относится к локтевому иерву н возникает обычно спустя несколько лет после перелома костей, формирующих локтевой сустав. Кроме того, эта форма повреждения иерва формируется при хондроматозе локтевого сустава н очень редко после тяжелых ожогов области локтевого сустава.
Клинически она проявляется тем, что спустя несколько лет после перелома. появления хондроматоза или ожога области локтевого сустава у пациента выявляются признаки постепенно и очень медленно развивающегося нарушения проводимости локтевого нерва. Это проявляется медленно нарастающей атрофией мышц кисти, нмпервирусмых локтевым первом (мышцы, приводящей I палец, межкостных мышц, мышц гипотенара), их парезом, а затем параличом. Параллельно нарушаются чувствительность и потоотделение в зоне иннервации локтевого иерва (иа V пальце и в области гипотеиара). Процесс развивается медленно, однако в течение нескольких лет приводит к полному параличу мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом. Электродиагностика рано выявляет снижение электровозбудимости мышц, а затем частичную и полную реакцию перерождения. Появление первых симптомов нарушения проводимости нерва после старых переломов является показанием для оперативного вмешательства — невро-лиза и перемещения локтевого нерва в новое ложе. Чаще всего нерв перемещают в локтевую ямку с обязательным сохранением его ветвей к сгибателям кнетн и пальцев. Оперативное вмешательство необходимо проводить с использованием микрохирургической техники иа этапе мобилизации ветвей нерва.

Сдавление нервов в естественных костно-фасциальных каналах можно расценивать как разновидность хро-
нической травмы нераа. П рн этом нерв подвергается сдавлеиню, хронической травматизацни и ишемии, что приводит к постепенному снижению его проводимости и нарушению функции. Протекают этн симптомоком-плексы хронически с обострениями и ремиссиями под влиянием внешних и внутренних факторов. Этот вид повреждения обычно связывают с изменением обменных процессов в организме, что вызывает дегенеративные изменения связочно-фасцналыюго аппарата. Провоцирующим фактором в ряде случаев может быть большая нагрузка на определенные группы мышц, связанная с особенностями трудовой деятельности. Наиболее часто встречаются синдром канала запястья с поражением срединного нерва и синдром передней лестничной мышцы с поражением стволов плечевого сплетения. Кроме того, стволы плечевого сплетения могут страдать под малой грудной мышцей с развитием гиперабдукционного синдрома, Локтевой нерв может поражаться в канале под связкой между гороховидной и крючковидиой костями (гюйонов канал), а также в локтевой бороздке под треугольной связкой локтевого сустава. Лучевой нерв может быть сдавлен в спиральном канале на плечевой кости, Задний межкостный нерв, яа-ляющийся ветвью пучевого, может хронически ущемляться, под апонев-ротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти.
Лечение туннельных синдромов в начальных стадиях заболевания обычно неоперативное. При отсутствии эффекта от него следует как можно раньше прибегать к оперативному вмешательству, которое состоит в рассечении, а чаще в иссечении измененных связок и стенок сухожильно-фасциальиых влагалищ и проведении внешнего невролиза.

Сдавление нервов в результате отека тканей — весьма редкая форма повреждения нервного ствола. Причинами быстрого и выраженного отека тканей конечности (чаще предплечья), приводящего к сдааленню нервов, могут быть тупая травма, случайные инъекции различных веществ (обычно вместо ноаокаина), например эфира, бензина, спирта и т. п., подкожно или внутримышечно (причем вещество может быть введено не в нерв и не близко от него, так что непосредственного химического повреждения нервного ствола ие произошло) н некоторые другие причины. В результате быстро возникающего (в течение нескольких часов) и нарастающего отека тканей происходит сдавление мышц и нервных стволов в плотных малоподатливых фасциальных влагалищах. При этом механизм повреждения сходен с таковым при сдавлении конечности гипсовой повязкой. В результате выраженного отека тканей сдавливаются мелкие сосуды, нарушается кровообращение в мышцах и нервных стволах. Клинически это проявляется болевым синдромом, нарушением движений и чувствительности. При нарастающих расстройствах чувствительности пальцев показано срочное оперативное вмешательство — широкое рассечение плотных фасций и невролиз пострадавших нервных стволов для предотвращения некроза мышц и нервов и гибели их от ишемии. Если такую операцию не предпринимают, то исходом этого вида повреждения обычно является контрактура Фолькман-на разной выраженности. Лечебные. мероприятия при ней описаны выше.

Сдавление нервов добавочными шейными ребрами описано анатомами давно. Наличие шейных ребер — довольно распространенное явление (от 0,5 до 1% по разным данным). однако сдавление сосудов н нервов оии вызывают только у 10% пациентов и чвще обнаруживается у ж ей щи и. Шейные ребра могут быть у V, VI, VII шейных позвонков. Практическое значение для хирургов имеют ребра VII шейного позвонка, так как оии могут сдавливать стволы плечевого сплетения. При появлении признаков еда влей ия стволов плечевого сплетения добавочными шейными ребрами показано оперативное вмешательство. В типичных случаях оио должно заключаться в резекции шейного ребра и иевролизе вовлеченных в патологический процесс стволов плечевого сплетения. Если имеются признаки нарушения кровообращения, то производят ангиолиз подключичной артерии. Прн выявлении во время операции сдавления нервов и сосудов передней лестничной мышцей необходимо произвести скалеиотомию. Если нервы или сосуд сдавливаются фиброзными тяжами, то их также необходимо рассечь. Оперативное вмешательство целесообразно проводить в начальной стадии заболевания при появлении болевого синдрома и парестезии. Не следует проводить неоперативное лечение до появления атрофии мыши.
так как этн аыпадения почти не подвергаются обратному развитию после операции.

Сдавление нервов отломками костей—довольно частая причина повреждения нервов при переломах костей. Повреждения нервов при переломах костей обусловлены тремя группами причин: первая относится к моменту перелома костн и связана с прямым воздействием силы на кости и нерв; вторая — вторичные изменения тканей в области перелома (образование костной мозоли, рубцевание); третья — проведение лечебных мероприятий по поводу перелома (оперативные вмешательства, закрытые репозиции, иммобилизация. наложение гипсовых повязок). Существуют 3 варианта сдавлеиия нервов:
1) у больного с переломом кости сразу после перелома нет признвков повреждения нерва; звтем при транспортировке или в процессе лечения при неэффективности иммобилизации костных отломков происходит их смещение, они сдавливают нерв, в результате чего происходит нарушение его проводимости; если отломок имеет острый край, то может произойти даже полный анатомический перерыв нерва; такому пациенту необходима срочная помощь травматолога и нейрохирурга в следующих случаях:
— при наличии частичного неглубокого нарушения проводимости нерва можно произвести закрытую репозицию отломков кости без ревизии нерва; если же травматолог считает показанной открытую репозицию отломков, то нейрохирург может одновременно произвести осмотр нерва во время оперативного вмешательстве; если он обнаружит при этом разрыв эпиневрия без разрыва пучков нерва, иадрыв эпииев-ральиой оболочки следует зашить; при обнаружении свежей субэпииев-ральиой гематомы ее следует эвакуировать; при разрыве части пучков нервного ствола необходимо наложить частичный шов (при этом обязательно использование микрохирургической техники);
— прн наличии полного или глубокого нарушения проводимости нерва целесообразно произвести ревизию нерва с уточнением объема оперативного вмешательства на нем (шов, частичный шов, невролиз) в зависимости от результатов осмотра, пальпации нерва и данных электродиагностики на обнаженном нерве;
2) у больного с переломом кости сразу после перелома нет признаков повреждения нервных стволов; признаки повреждения нерва (частичное или полное нарушение проводимости) появляются после закрытой репозиции отломков; важнейшим приемом для предотвращения повреждения нерва при закрытой репозиции отломков является тщательное выполнение классических рекомендаций; нерв, попавший между отломками, выскальзывает из-под них и не повреждается в момент репозиции, если отломки кости предварительно несколько растянуть в разные стороны вдоль их продольной оси; если повреждение нерва произошло, то тактика в отношении пациентов этой группы такая же, как и в отношении пациентов первой группы;
3) повреждение иерва отломками кости при открытой репозиции, как правило, свидетельствует о низкой квалификации хирурга н слабой ориентировке его в топографической анатомии; если повреждение иерва выявлено в процессе операции, то решение о тактике лечения (шов, невролиз, частичный шов) принять обычно несложно после осмотра иер-
ва, пальпации его и проведения электродиагностики иа обнаженном иерве; обнаружение признаков нарушения проводимости иерва уже после оперативного вмешательства значительно усложняет положение врача и больного; надежным способом избежать повреждения нервов при оперативном вмешательстве является выделение нерва до вмешательства на костях и отведение его на резиновых держалках в сторону от отломков костей.

Сдавление нервных стволов гематомой — редкая форма повреждения. Она возниквет при колотом ранении артерии, когда продолжающееся кровотечение приводит к возникновению нарастающей гематомы, которая и сдввливает нервные стволы. Клинически это проявляется нарастанием признаков нарушения проводимости нервных стволов. Чаще эта форма повреждения встречается при повре-
ждении подключичной, подмышечной и плечевой артерии. Таким больным показано срочное оперативное вмешательство: эвакуация гематомы и остановка кровотечения. Одновременно необходимо произвести ревизию нервов. Чаще операция заканчивается невролизом.

Сдавление нерва жгутом — своеобразная форма повреждения. Наиболее часто поражается лучевой нерв. Следует помнить, что поражен ис лучевого нерва может наступить уже спустя полчаса после наложения жгута. При внутрикостной и внутривенной анестезии в травматологических стационарах вместо жгута для профилактики осложнений со стороны нервов предпочтительнее использовать пневматическую манжету. Следует отметить, что это не спасает больных от осложнений. Тактика лечения при поражении лучевого нерва в результате наложения жгута должна быть следующая.
При синдроме частичного нарушения проводимости лечение, как правило, только неоперативное. Оно во всех случаях заканчивается выздоровлением пациентов в ближайшие полгода. Оперативное вмешательство бывает показано лишь в редких случаях, когда имеет место синдром глубокого (близкого к полному) нарушения проводимости лучевого нерва после наложения жгута, приводящего к отсутствию электропроводимости лучевого нерва, полной реакции перерождения разгибателей кисти и пальцев, если в течение 3—4 мес энергичное неоперативное лечение не дает положительного эффекта. В таких случаях показаны невролиз лучевого нерва и подведение электродов к нему для длительной электростимуляции в послеоперационном периоде.
Оперативное вмешательство (нев-ролиз лучевого нерва и подведение электродов к нему для длительной электростимуляции — в течение 2— 4 нед в послеоперационном периоде) показано пациентам со жгутовым повреждением лучевого нерва при наличии синдрома полного нарушения его проводимости: атрофия н паралич мышц, отсутствие электропроводимости нерва, полная реакция перерождения мышц, если энергичное неоперативное лечение (с использованием грязевых аппликаций) в течение А—6 мес не двет положительного эффекта.
В практике нейрохирурга и невролога изредка встречаются пациенты, у которых жгут вынуждены были держать па конечности в течение нескольких часов. В этих случаях страдают все нервы конечности диста л ьн ее жгута, и часто в последующем возникает контрактура типа фолькмаиновской в связи с длительной ишемией мышц. Так, при пребывании в течение нескольких часов жгута на плече страдвют все нервы предплечья: лучевой, локтевой, срединный, а затем развивается сгибатель ная контрактура кисти и пальцев. План лечения таких больных должен быть таким же, как и при контрактуре Фолькманна, возникающей в результате сдавлеиия конечности гипсовой повязкой.

Сдавлеиие гипсовой повязкой — одна из наиболее частых причин сдавления нервного ствола. При данном механизме сдавливаются иервы, мышцы и сосуды, что быстро приводит к некрозу мышц, грубым ише-мическим изменениям в нервных стволах, причем повреждения мышц и нервов часто бывают очень тяжелыми и необратимыми. На верхней конечности страдают в основном мышцы и нервы передней поверхности предплечья (сгибатели кисти и пальцев, срединный и локтевой нервы). Если при наложенной циркулярной гипсовой повязке появляются признаки сдавлеиия и нарушения проводимости нервных стволов, что клинически проявляется болевым синдромом, а затем нарушением чувствительности на пальцах кисти, то необходимо немедленно снять гипсовую повязку. Если при обследовании больного при этом определяется полное нарушение проводимости нервных стволов (анестезия пальцев) и в течение ближайших 2—3 ч после снятия повязки анестезия не исчезает, то показано срочное оперативное вмешательство с широким рассечением фасций для устранения отека и сдавления мышц и иервов в плотных фасциальиых влагалищах. Эта операция в некоторых случаях может предотвратить некроз мышц и нервов, Если гипсовую повязку снимают поздно, то в последующем развивается контрактура Фолькманна. Рациональный способ лечения ишеми-ческой контрактуры заключается в иссечении некротизированных мышц, пересадке сухожилий и восстановлении нервов. При контрактуре Фолькманна в результате некроза мышц и дальнейшего их рубцового перерождения кнсть и пальцы находятся в согнутом положении, кроме того, имеет место полное или частичное нарушение проводимости срединного и локтевого иервов. При этой форме поражения нервов оперативное вмешательство показано и в отдаленные сроки после повреждения (даже спустя несколько месяцев, а иногда и лет после случиашегося).
Операция должна заключаться в полном иссечении некротизированных мышц. Затем производят рекон-
струкцию сухожилий. Заканчивают операцию широкой ревизией пострадавших нервных стволоа. Если произошел некроз нервного ствола, то необходимо произвести широкую мобилизацию его отрезков и после «освежения» концов нерва наложить шов. Если нерв изменен, но некроз его ие наступил и при электродиагностике определяется, что проводимость обнаженного нерва, хотя и снижена, но сохранена, вмешательство на нерве заканчивается внешним невролизом.

Оперативное вмешательство (ревизия стволов плечевого сплетения) показано больным следующих групп:
1) больные с тракциоииым повреждением плечевого сплетения с полным нарушением проводимости всех стволов в раииие сроки после травмы (до 6 мес); если при ревизии обнаруживается перерыв ствола, то показано его сшивание; при большом дефекте, когда концы иерва сшить не удается, показано сшивание разноименных нервов; в качестве иев-ротизатора можно использовать диа-фрагмальный иерв, межреберные и ер вы и др.;
2) больные с тракцпонным повреждением плечевого сплетения с полным нарушением проводимости одного или нескольких сгволов; показана ревизия поврежденного ствола (одного или нескольких), желательно в первые полгода — год после травмы; при полном перерыве ствола плечевого сплетения показана реконструкция его; если анатомическая целость ствола плечевого сплетения сохранена, то производят тщательный внешний певролиз его и подводят к стволу или вводят субэпииев-
рально электроды для долгосрочной электростимуляции в послеоперационном периоде (2—4 иед);
3) больные с тракциоииым повреждением плечевого сплетения с частичным нарушением проводимости одного или всех первичных или вторичных стволов; оперативное вмешательство (ревизия, певролиз, подведение электродов для долгосрочной электростимуляции в послеоперационном периоде) показано, когда проводимое в течение 3—6 мес неоперативное лечение не дает положительного результата;
4) больные с тракциоииым повреждением плечевого сплетения как с полным, так и с частичным нарушением проводимости, сочетанием с переломом ключицы, I ребра, лопатки, когда по рентгенологическим и клиническим признакам можно предполагать сдавлеиие или повреждение отломками костей первичных или вторичных стволов плечевого сплетения; при этом показана ревизия стволов плечевого сплетения, при их анатомической целости проводят иевролиз, при перерыве — реконструкцию; необходимо устранить сдавлеиие отломквми костей.
Сдавлеиие нервных стволов — своеобразная форма повреждения. Оиа может наступить от сдавления нервов, сосудов, мышц гипсовой повязкой, жгутом, нарастающей гематомой, в результате отека тканей. Нерв может быть сдавлен отломками костей, костной мозолью, добавочным шейным ребром, в естественных костио-фасциальиых каналах (туннельные синдромы) и др.

Закрытые повреждения нервных стволов в мирное время
встречаются довольно часто, они могут произойти в результате ушиба, тракции или сдавления. Типичным примером ушиба иерва является повреждение локтевого нерва при травме локтевой области, которую в течение жизни испытывает почти каждый человек, при этом пострадавший ощущает как бы удар током в V палец, в область мышц гипотенара с онемением этой зоны. Чувство онеменения в зависимости от тяжести травмы длится от нескольких минут до нескольких часов.
Обычно при ушибах нерва с чветичным нарушением проводимости в течение нескольких недель после курса неоперативного лечения наступает восстановление функции иерва. Если ушиб иерва вызвал полное или глубокое нарушение его проводимости со снижением силы иннервируемых мышц и чувствительности до 1—2 баллов, с отсутствием эффекта от неоперативного лечения, то показано оперативное вмешательство— ревизия иерва с проведением электродиагностики на открытом нерве с уточнением объема операции (шов, невролиз).
Характерным примером традиционного повреждения является повреждение плечевого сплетения при затягивании руки в транспортер. По мнению многих авторов, оперативное вмешательство при закрытых тракционных повреждениях плечевого сплетения, как правило, не показано. При закрытом тракциониом повреждении плечевого сплетения оперативное лечение не показано двум группам больных:
1) больные, у которых нарушение проводимости стволов плечевого сплетения частичное и в результате неоперативного лечения идет процесс восстановления проводимости нервов с улучшением полезной функции конечности;
2) больные, у которых имеет место закрытое тракционпое повреждение всех стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости при большом сроке, прошедшем после травмы (3—5 лет и более), при наличии грубой атрофии мышц руки и плечевого пояса, их паралича, полном перерождении мышц, отсутствии электропроводимости сгволов плечевого сплетения, анестезии кисти и предплечья, наличии выраженных трофических нарушений; обычно у таких больных оперативное вмешательство ие приводит к положительным результатам.
Наиболее тяжелый прогноз при сочетании повреждения плечевого сплетения и подключично-подмы-шечиой артерии (тромбоз) со значительным нарушением кровообращения.