Процесс образования трофических язв разделяют иа несколько стадий:
1) отмечается покраснение кожи, которое при надавливании бледнеет; кожа остается мягкой;
2) появляется краснота, отечность, утолщение кожи, иногда возможно образование эпндермальных волдырей или десквамации;
3) развивается некроз, обнажается жировой слой, появляется мокиутье;
4) некроз доходит до мышечной ткани;
5) некроз жировой и мышечной тканей распространяется;
6) начинается разрушение костей, сопровождающееся периоститом и оститом, что приводит к остеомиелиту, септическому артриту, сепсису. [Мерк, Шарп Доум, 1997].
Основные мероприятия по профилактике пролежней, предлагаемые различными авторами, заключаются в сокращении (устранении) действия травмирующего фактора иа чувствительные области, уменьшения силы воздействия, увеличения площади опоры. Для этого необходимо растирание, разминание, массаж мягких тканей, ношение удобной фиксирующей повязки, используют также матрацы с воздушными, водяными и
другими наполнителями, с меняющейся температурой и вибрацией, поролоновые ложементы, песчаные ванны и др. Если используют фиксирующие устройства или гипервые повязки, то необходимо прокладывать под костные выступы защитные прокладки из мягкого материала типа замши, вырезая отверстия против тех мест, которые могут подвергнуться давлению. Важен осмотр кожи. Точки, подвергающиеся давлению, осматрнаают хотя бы 1 раз в день, выявляя гиперемию или повреждение. На участках с нарушенной иннервацией необходим наиболее тщательный уход за кожей для предотвращения мацерации и присоединения вторичной инфекции. Соприкасающиеся поверхности кожи желательно разделять, для чего используют разделительные прокладки. Кожа всегда должна быть чистой и сухой во избежание мацерации. Следует' часто менять постельное белье, избегая складок, крошек н т. д. К числу важных гигиенических мероприятии относятся обтирание тела влажной губкой в жаркую погоду и вытирание досуха после ванны. Не следует чрезмерно ограничивать подвижность больного, по возможности рекомендуется ЛФК, включающая в себя как пассивные, так и активные движения, полезно водолечение. Большое значение имеет и сбалансированное питание, богатое белками. Легкий массаж, стимулирующий кровообращение, ускоряет заживление. Все это способствует улучшению трофики тканей с нарушенной иннервацией и кровоснабжением, а процесс образования язв удается остановить на начальной стадии [Блбичен-ко Е.И., 1979, Вирозуб И.Д, ,1969, Несмеянова Т.Н., 1971, Краузе Н.А., 1988, и др.].
В начальной стадии необходимо сиять или уменьшить воспалительный процесс. Дяя уменьшения отека кожи используют хлоргексндина биг-люконат. АХД, камфарный спирт, обдувание сухим, подогретым воздухом. При снятии явлений воспаления и начала процесса регенерации используют мафеннд ацетат в виде 10% мазн, 5% салициловую мазь, которые, обладая кератопластическими, противовоспалительными и антисептическими свойствами, ускоряют процесс регенерации. Параллельно используют физиотерапевтические процедуры:
1) электрическое поле УВЧ по продольной и поперечной методике, 10—12 сеансов;
2) средневолновая диатермия по продольной и поперечной методике, 7—10 сеансов;
3) фототерапия — УФО до 15 сеансов:
4) СМТ и СМТ-форез антибактериальных препаратов, 7—10 сеансов;
5) УЗ-облученне нлн микроволновая терапия в сочетании с полем СВЧ, 20—25 сеансов;
6) магиитотерапня, 10—20 сеансов.

Вторым ие менее важным этапом неоперативного лечения является исследование состояния суставов, сухожилий, тонуса и трофики мышц, трофики кожи и ее производных. Задача: предотвращение формирования стойких контрактур сустааов и порочного положения конечности. Лечебными мероприятиями в этот период будут являться следующие:
1) пассивная ЛФК, для которой целесообразно использовать механо-терапевтнческий аппарат, отличием которого является то, что подвижный держатель производит активные колебания, и закрепленное дистальное плечо сустава повторяет колеба-теьные движения подвижного держателя; воздействие осуществляют в автоматическом режиме по предварительно составленной программе;
2) ортотическая терапия — при ее проведении используют различные шины для предотвращения порочного положения конечности и формирования стойких контрактур в суставах; имеются универсальные корригирующие проволочные шины, универсальные в применении для правой и левой руки, что достигается разъемностыо корректоров пальцев;
3) массаж (мануальная терапия) — древнейший вид лечебного воздействия, также относится к одному из видов рефлексотерапии; положительный эффект метода определяется адекватностью его применения; мануальную терапию пострадавших мышц проводят на любом этапе заболевания для устранения патологического тонического напряжения мышцы варианты массажа — классический или точечный — проводят курсами, по 10—12 сеансов, до 8 раз в год; при этом проводят массаж не только парализованных мышц, по и мышц всей руки; это улучшает кровенаполнение, лимфоотток, способствует уменьшению отека тканей, формированию более нежных рубцов; целесообразно простейшим приемам массажа обучить самого больного, который может проводить его в домашних условиях и сочетать с местными водяными ваннами;
4) тепловые процедуры; при хроническом болевом синдроме и стойком периферическом парезе для улучшения кровообращения и ремиели-пизацнл нервного ствола проводят контактные тепловые процедуры — парафин, озокерит и, при отсутствии отека, грязелечение; парафиновые
(или озокеритовые) аппликации накладывают на пораженную конечно-стьи соответствующий сегмент позвоночника; используют салфетно-ап-пликациоииую нли кюветно-аппли-кационную методики; температура аппликаций —48...50°С, продолжительность 15—20 мин; грязевые аппликации накладывают так же, температура 38...42°С, время процедуры 15—20 мин; курс лечения состоит из 15—20 процедур, проводимых каждый день или через день; повторяют данные курсы до 8 раз в год; к тепловым процедурам относятся также скипидарные или сероводородные ванны, обладающие хорошим болеутоляющим, релакенрующпм, улучшающим периферическое кровообращение свойством; температура воды в ваиие — 37,,.38°С, продолжительность 15—20 мин, на курс 15 процедур, проводимых через день пли каждый день;
5) ЛФК должна быть назначена иа этапе регрессирования заболевания и при отсутствии прогрессирующих дистрофических миофасциаль-ных нарушений; несоблюдение этих требований чревато появлением или усилением нейроднетрофических нарушений; своевременная и рационально используемая гимнастика способствует быстрейшему восстановлению нарушенной проводимости, тонуса и произвольных сокращений парализованных нли паретнч-ных мышц. Физические упражнения в сочетании с массажем стимулируют регенерацию поврежденного нерва, улучшают кровообращение и лимфоотток в тканях, чем приостанавливают развитие атрофии парализованных мышц.
Третьим этапом неоперативного лечения является профилактика или лечение трофических язв, представляющих собой ишемический некроз н изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающемуся давлению извне, появление которых у пострадавших связано с грубыми нарушениями иннервации, кровообращения и лимфооттока в ткаиях ниже уровня повреждения. Трофические язвы образуются чаще всего при пониженной болевой чувствительности, ослабленности, истощении, вялом параличе. Основной причиной их образования является механическое давление на ткани, травмирующими факторами могут быть нммобилизирующнй аппарат, лонгета, съемный протез, шина. Образующиеся иа выступающих местах язвы могут захватывать покровные ткани, а также, мышечную и костную.

Неоперативное лечение больных с повреждением нервных стволов является актуальной медико-социальном проблемой, решению которой уделяется большое внимание. В настоящее время возрастает удельный вес иейротравмы, к тому же боль-
шинство пострадавших — молодые люди. И ивалидизация после данных травм достигает 60%. Восстановительные процессы протекают годами, больные нуждаются в длительных повторных курсах лечения.
Констатация факта нарушения проводимости того или иного нервного ствола в результате травмы служит основанием для предварительной предположительной диагностики повреждения нерва. Это обязывает к более подробному и может быть многократному обследованию пострадавшего для обоснования диагноза с определением степени нарушения проводимости нерва, тяжести его анатомического повреждения и тем самым для обоснованию показаний к тому или иному виду лечения [Григорович К.А., 1973]. Открытые повреждения периферических нервов: резаные, колотые, рубленые ранения при клинико-неврологической и электрофизиологической картине полного нарушения проводимости являются абсолютным показанием к оперативному лечению. При полноценной хирургической обработке раны и наложении шва на нерв прогноз, как правило, хороший, вплоть до полного восстановления функции нерва. При закрытых повреждениях даже при клинико-неврологической и электрофизиологической картине полного нарушения проводимости целесообразно наблюдение в течение 3—4, а иногда и 5—6 мес, например при повреждении среднего и нижнего стволов при тотальном параличе. Только при отсутствии положительной динамики от проводимого неоперативного лечения показано хирургическое. При своевременной диагностике и правильном лечении ишемическнх невритов прогноз может быть благоприятным. Инфекционные и токсические невриты трудно поддаются лечению. При неполном нарушении проводимости нервных стволов показано длительное неоперативное лечение до 1 года. При закрытых повреждениях исходы менее благоприятные. Огнестрельные ранения нервных стволов с клинико-неврологической и электр о физиологической картиной полного нарушения проводимости чаще всего являются показанием к оперативному вмешательству в ближайшие 1— 2 мес после ранения при условии ликвидации острых явлений и заживления раны. Прогноз в данном случае малоблагоприятный из-за грубых внутриствольных разрушений на большом протяжении в обе стороны от места ранения [Берснев В.П. 1998]. Показанием к хирургическому лечению является наличие у больного стойких расстройств чувствительности, атрофии мышц, стойкого болевого синдрома, не купирующегося медикаментами, большая длительность заболевания и отсутствие эффекта от предшествующей терапии

Наиболее сложным представляется лечение язв в гнойно-деструктнв-ной фазе развития. Задача: удалить все распадающиеся тканн и опорожнить гнойные затеки. Помимо промывания раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацнллииа (1:5000), в сочетании со вскрытием карманов и нх дренированием, используют мою-шне средства для промывания раневой поверхности и «карманов»: 15 г сухого моюшего средства или жидкого мыло растворяют в 1 л воды, моют таким раствором всю раневую поверхность [Рябуха Н.П. н др. 1995]; после просушивают сухими салфетками, далее обрабатывают раствором перекиси водорода. Некротнзнрован-ные ткани иссекают н далее на
область раневой поверхности наносят порошок натрня гндрокарбоната. Сверху накладывают асептическую повязку. Такую обработку проводят два раза в день, чередуя использования порошка натрня гндрокарбоната и борной кислоты. Основной принцип — как можно резче изменить рН среды обитания патогенных гноеродных микроорганизмов.
Может использоваться длительное промывание язв с одной приводящей дреиажиой трубкой и двумя отводящими растворами питьевой соды и борной кислоты, чередуя нх между собой, до 3—4 дней, а затем еше 3—4 сут подлоскутные пространства промывают растворами антисептиков, антибиотиков, метро-гнла, дицннона.
На этапе заживления, гранулирования, эпнтелизацнм язвы назначают местные аппликации из декспантено-ла, нитрофурала, фастнна, иаксола, лнфузоля н т. д.
Четвертым этапом является профилактика Ожегов и отморожений. Так как у поврежденной конечности имеет место стойкая утрата чувствительности — от легкой гнпестезии до полной анестезии, имеет место неправильная адаптивная реакция на действие высоких н низких температур, это, в свою очередь, может приводить к возникновению поверхностных либо глубоких ожогов или очагов отморожения.
В качестве методов профилактики можно рекомендовать укутывание поврежденной конечности при пребывании (особенно длительном) на улице прн наличии низких температур окружающей среды, убирание руки под пальто, ношение теплых удлиненных рукавиц, сокращение пребывания на улице в холодное время года, а также соблюдение техники безопасности прн работе с бытовыми электроприборами.

Подготовительный период. Задача I. Восстановить пассивные движения в суставах кисти п пальцев.
Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, ортопедическое лечение.
Задача 2. Создать благоприятный психологический фон.
Лечебные средства: реабилитация совместно с больными после успешного оперативного лечения.
Оперативный период. Задача 1. Подготовить кисть для последующих восстановительных операции.
Лечебные средства: иссечение кожных рубцов, замещение рубцово-го дефекта кожи свободным кожным аутотрансплантатом, лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсуло-томия, редрессация, остеотомия, костная пластика, тенолнз, невролиз, удлинение костей методом Илнзаро-ва, создание искусственных сухожильных влагалищ.
Задача 2. Восстановить непрерывность всех поврежденных сухожилий и нервов.
Лечебные средства: наложение швов на сухожилия и нервы, пластика сухожилий и нервов.
Задача 3. Восстановить утраченные основные захваты кисти.
Лечебные средства: операции, направленные на восствновлеиие оппозиции I пальца и коррекцию когте-образиой деформации кисти.
Послеоперационный период. Им-мобилизационный период. Задача I. Создать условия для заживления послеоперационной раиы первичным натяжением (без осложнений).
Лечебные средства: применение противовоспалительных, противоболевых и противоотечных средств, ЛФК, контроль за состоянием раны.
Задача 2, Сохранить полную амплитуду движений в суставах пальцев кисти.
Лечебные средства: ЛФК, пассивные движения в суставах пальцев кисти.
Задача 3. Профилактика контрактур и мышечной слабости в неповрежденных пальцах кисти и мышцах.
Лечебные средства: активное сгибание неповрежденных пальцев и кисти.
Задача 4. Поддержать тонус пораженных мышц.
Лечебные средства: изометрическая гимнастика, электростимуляция.
Задача 5. Улучшить условия кровоснабжения в области операции.
Лечебные средства: ЛФК, ФТЛ, активная реабилитация.
Задача 6. Профилактика спаечных процессов.
Лечебные средства: ЛФК, местное введение пирогенала, галантамина, лидазы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапня, лазеротервпия.
Задача 7. Создать условия для регенерации нервов.
Лечебные средства: местное введение витаминов группы В, прозери-иа. физиотерапия.
Задача 8. Формирование временных компенсаций.
Лечебные средства: тренировка навыков бытового самообслуживания.
Постнммобилнзацнонный период. Задача 1. Восстановить полную
амплитуду движений в суставах поврежденных пальцев, мышечную силу, скоростные качества, координацию движений.
Лечебные средства: ЛФК, ФТЛ, массаж, трудотерапия, ортопедическое лечение, введение прозерина, витаминов группы В.
Задача 2. Восстановить силу захвата, чувствительность, стерео-гиоз.
Лечебные средства: те же.
Восстановительный период. 3 а -дача I. Адаптировать больных к выполнению бытовых и производственных навыков, подготовить нх к трудовой деятельности.
Лечебные средства: трудотерапия, социальная и бытовая реабилитация, т рудо устр о й ство.
Показания к вторичным оперативным вмешательствам:
— повреждения сухожилий и нервов с нарушением функции кисти;
— отсутствие признаков регенерации нерва после наложения первичного шва, нарастание атрофии мышц, трофических расстройств и наличие болезненных нервов;
— рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом, препятствующее функции кисти и пальцев;
— когтеобразная деформация кисти в связи с парезом или параличом собственных мышц кисти после повреждения срединного и локтевого нераов;
— когтеобразная деформация локтевой половины кисти в связи с параличом собственных мышц, де-нервированных после повреждения локтевого нерва;
— нарушение противопоставления I пальца,
Оптимальным сроком для восстановительных операций на сухожилиях и нервах предплечья н кисти следует считать первые 3 мес после повреждения.
Виды оперативных вмешательств по восстановлению функции кисти:
— ревизия сухожилий и нервов;
— тенолиз и н ев рол из (осуществляют не ранее чем через 3—4 мес после предшествующих операций на сухожилиях);
— наложение раннего вторичного шва на сухожилия и и ер вы (до 3 мес после повреждения);
— наложение позднего вторичного шва на сухожилия и нервы (свыше 3 мес после повреждения);
— пластика нервов и сухожилий (при дефекте нерва более 6 см, сухожилия— более 2 см);
— удлинение сухожилий; —артродезы;
— пересадка сухожилий активно действующих мышц (при параличах);
— укорочение переднего отдела капсулы пястно-фалаиговых суставов 11—V пальцев (при когтеобразной деформации кисти);
— подготовительные операции (иссечение кожных рубцов, замещение рубцового дефекта свободным кожным аутотраисплвнтатом, замещение глубокого рубцового дефекта лоскутом на питающей ножке, тено-томия, капсулотомия пястно-фалан-говых суставов, редрессвция, отсечение приводящей мышцы, остеотомия, костная пластика, наложение диет-ракциоииых аппаратов, создание искусственных влагалищ на пальцах кисти).

Повреждение сухожилий иа предплечье, кнетн и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетается с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются нарушением движений и чувствительности. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.
Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновення к коже клочком ввты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления илн щипка дистальной фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец — при подозрении па повреждение срединного нериа, V палец — при подозрении на повреждение локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопо-страдавших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебе-ра. Нанесение двух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем илн двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной руки ощущается как два укола, на поврежденной — как однн. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.
Состояние стереогиоза (комплексной чувствительности) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту,— пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый нз них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с н менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы—тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий н нервов изучают по показателям температурной н тактильной чувствительности.
Для определения расстройств вегетативных функций Моберг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нннгидрниом бумаге прижи-
мают кончики пальцев, и после взятия отпечатков бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной иннервации. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти. гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.

При выявлении во время операции большого дефекта нерва необходимо учитывать ряд обстоятельств и придерживаться следующей тактики. Во-первых, возможности нерва для натяжения не безграничны, и потому необходимо ограничить себя при попытке сшить иерв при максимальном натяжении. Это связано с тем. что большое натяжение приводит к ишемизации нервного ствола и значительно ухудшает условия для регенерации. Наибольший дефект нерва, при котором может быть получен удовлетворительный результат, колеблется для различных нервов от 8 до 13 см. Во-вторых, необдуманное «освежение нерва» приводит к искусственному увеличению диастаза между отрезками, что, в свою очередь, отягощает прогноз повторной операции. Поэтому необходимо придерживаться следующей тактики: еще не обработанные концы иерва нужно взять на держалки и попытаться сопоставить отрезки иа уровне предполагаемого «освежения», если возникают сомнения в состоятельности шва при данном иатяжеиии, то используют ряд приемов для сближения концов поврежденного нерва. К.А.Григорович (1981) предлагает следующие приемы:
1) придание конечности определенного положения, обычно с укорочением пути прохождения нерва путем сгибания конечности в суставах;
2) мобилизация центрального и периферического отрезков нерва на значительном протяжении;
3) соединение разноименных нервов;
4) этапное наложение швов на нерв, включающее в себя наложение предварительного провизорного шва без освежения концов иерва за неврому и периферический участок, второй этап операции проводится через I—2 мес после постепенного растяжения нерва путем осторожной разработки в суставах;
5) перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути;
6) укорочение конечности путем резекции части кости.
Если отсутствует возможность устранить дефект с помощью указанных приемов, то необходимо ставить вопрос о возможности пластики нерва. В настоящее время общепризнанно, что в качестве трансплантата следует использовать только нервные стволы этого же больного. В качестве аутотрансплантатов можно использовать один из непоправимо поврежденных н лежащих рядом нервов или нервы, менее ценные в функциональном отношении, к таковым обычно относим кожные нервы конечностей. При этом следует помнить, что кожные нервы тоньше основного сшиваемого ствола, поэтому для трансплантата необходимо заготавливать более длинные участки, чтобы была возможность уложить их в 2—3 ряда в зависимости от толщины основного ствола.
Пластику нервных стволоа следует применять только при наличии соответствующей увеличительной аппаратуры, микрохирургического инструментария и хирурга, владеющего микрохирургической техникой и хорошо знающего топографическую анатомию с учетом вариабельности строения нервных стволов.

Шов нерва. Большинство авторов, изучавших результаты наложения швов на нерв, считают, что наибольшее число хороших и отличных результатов можно получить у пострадавших, оперированных в первые 3—6 мес после травмы. Однако наш опыт показывает, что даже отсрочка в 9—12 мес часто существенно не ухудшает результаты лечения. Наилучшие результаты лает первичный шов нерва, однако для его выполнения необходим целый ряд условий. Таким образом, при наличии показаний к наложению шва или к другой реконструктивной операции на нерве (сшивание разноименных нервов, пластика нерва) оперативное вмешательство надо стремиться выполнить как можно раньше после травмы. Однако если по каким-либо причинам реконструктивная операция ив нерве была отложена, то противопоказаний для наложения шва на нерв нет в любые сроки, даже спустя много лет после травмы, так как даже небольшое улучшение движений, чувствительности и трофики очень важны.
Невролиз. Срочные показания для иевролиза могут возникнуть при сдавлеиии нерва нарастающем гематомой, при сдавлеиии нервных стволов выраженным и быстро нарастающим отеком конечности, при сдавлеиии нерва отломками кости, при сдавлеиии нервных стволов и других тканей коиечиости гипсовой повязкой. В остальных случаях невролиз производят в плановом порядке при возникновении показаний к этой операции. Во всех случаях это оперативное вмешательство также следует выполнять без особой отсрочки.

Показания к повторному шву нерва. Необходимо помнить, что наложение повторных швов иа нерв значительно ухудшает результаты лечения, поэтому следует принимать все меры для соблюдения условий, необходимых для качественного наложения первичного или отсроченного шва. Если иет условий для наложения первичного или раннего отсроченного шва, то лучше отложить оперативное вмешательство на некоторое время (иногда даже на несколько недель), так как операция, выполненная без соответствующего оснащения, редко -заканчивается хорошим результатом. По данным В.Т.Горбуновой (1974), после первичного шва нерва, наложенного в общехирургн-ческих и травматологических стационарах, хороший и отличный результаты были получены только у 8% больных, при наложении первичного шва на нерв в специализированном стационаре хороший и отличный результаты получены у 84.5% пациентов. Разумная отсрочка операции не дает такого резкого снижения результатов лечения. Анализ показывает, что отсроченный шов (даже спустя 6—9 мес с момента травмы) дает 72% хороших н отличных результатов и 20% — удовлетворительных. При повторном наложении шва получены только 42% хороших результатов и 36% удовлетворительных [Из веко а О.Н., 1974]. Такое значительное ухудшение результатов вызвано прежде всего тем, что при повторной операции резко увеличивается дивстаз между отрезками нерва и возрастает его натяжение, что и отягощает прогноз операции.
Основным показанием для повторного наложения шва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Прн этом необходимо, чтобы после операции прошло время, досгаточное для появления первых признаков регенерации. При решении вопроса о выполнении повторных операций можно ориентироваться на следующие сроки:
1) верхний первичный ствол плечевого сплетения — 4—6 мес;
2) средний и нижний первичные стволы плечевого сплетения—6— 9 мес;
3) вторичные стволы плечевого сплетения — 9—12 мес;
4) ранение и шов нервов на плече в верхней трети — 6—9 мес (а средней и нижней трети — А—9 мес);
5) ранение и шов нервов в верхней и средней третях предплечья — не менее 6 мес;
6) ранение н шов нервов в нижней трети предплечья — 4—6 мес;
7) ранение н шов нервов на кисти — не менее 3 мес.
Все названные сроки являются сугубо ориентировочными. Они в значительной степени могут меняться (в сторону увеличения) при большом дефекте нерва, прн наличии со метанного повреждения сосудов, костей, грубого повреждения большого массива мышц, большого количества сухожилий, недостаточно проводившегося в послеоперационном периоде неоперативного лечения и от многих других причин. В то же время повторный шов нерва может быть наложен и значительно раньше указанных сроков, если:
1) быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома;
2) по медицинской документации, представленной больным, выявлены грубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения (шов нерва наложен неадекватно толстыми нитями, после наложения шва не производилась иммобилизация конечности и т. д.);
3) явно недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по прошествии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня повреждения, величины дефекта, степени освежения отрезков нерва и т. д.
Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то прн наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва принять решение о производстве повторной операции обычно всегда нелегко (кроме случаев, когдв при большом сроке наблюдения, например, не менее 12—18 мес для нервов верхней конечности, сила мышц и чувствительность ис превышают I балла). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стао-лов и нет необходимой аппаратуры для производства подробного элек-трофизнологнческого обследования (аппаратура для электродиагностики, электромиографии, термометрии, исследования потоотделения и т. д.).
Обычно окончательное решение о наложении повторного шва принимают уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с обнаженного нерва. Если при осмотре в ране ранее сшитого нерва выявляется плотная на ощупь внутри-ствольная неврома, нет электропроводимости нерва дистальнее невромы, то необходимо иссечь измененный участок нерва до картины нормального строения пучков на срезах центрального и периферического отрезков н наложить повторный шов. Если на операции не выявляется грубых анатомических изменений нерва на уровне ранее наложенного шва и имеются признаки электропроводимости нерва дистальнее уровня повреждения, то оперативное вмешательство чаще всего заканчивают тщательным внешним иевролмзом. При обнаружении грубых технических ошибок, допущенных при предыдущей операции (сшивание нерва с сухожилием, шов «внакладку», шов толстыми нитями незаэпнневрий, а через аесь ствол и т. д.), показания к повторному шву нерва обычно бесспорны.

Вывих нерва из своего ложа встречается довольно редко. Чаще встре-
чается вывих локтевого нерва. Развитие заболевания обычно связывают с врожденной слабостью связочного аппарата и, в частности, треугольной связки локтевого сустава, которая удерживает локтевой нерв в бороздке. Провоцирующим фактором является травма локтевого сустава, а в последующем даже сгпбанне в локтевом суставе приводит к вывиху иерва. С течением времени развивается атрофия мышц предплечья и кисти, нииервируемых локтевым нервом, возникает преходящее, а затем постоянное чувство онемения в V пальце н в области гипотенара.
В травматологии предложены операции по укреплению стенок, удерживающих локтевой нерв в локтевой борозде, однако отдаленные результаты этих операций неблагоприятны. Это связано с тем, что с возрастом у больных развивается синдром сдавления локтевого нерва с усугублением неврологической симптоматики. Поэтому мы рекомендуем сразу по выявлении вывиха локтевого иерва производить оперативное вмешательство — перемещение нерва в локтевую ямку. Чем раньше производится эта операция, тем лучше отдаленные результаты. Применение микрохирургической техники способствует улучшению результатов этой операции, так как дает возможность тщательно выделить и полностью сохранить ветви нерва к мышцам сгибателей кисти и пальцев.