В течение первой недели ортез фиксируют в положении 170° сгибания в колейном суставе Пассивные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90° разрешаются на 1-е сутки после операции (после удаления дренажа), во время их выполнения фиксатор снимают Начиная со 2-й недели сгибание в ортезс постепенно увеличивают по мерс восстановления амплитуды движений в коленном суставе, в то время как последние 10° разгибания остаются заблокированными После снятия швов с кожи фиксатор можно снимать на ночь и перед водными процедурами.
С 8-й по 12-ю неделю ортез блокируют в положении 170° разгибания и 60° сгибания при повседневной активности, а через 3 мес фиксатор используют только при занятиях ЛФК и механотерапии В течение 4-го н 5-го месяцев после операции при занятиях на тренажерах, тренировке скорости, беге ортез блокируется в положении 160° разгибания и 90° сгибания
Активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 135° начинают со 2-й недели после операции, по амплитуде от 180 до 90° — с 4-й недели
В первые дни после операции рекомендуется активные движения в голеностопном суставе и по мере уменьшения болевого синдрома н отека — пассивные смешения надколенника (вверх, вниз, кнутри, кнаружи)
В течение 1-й недели допустима 50% осевая нагрузка на оперированную конечность, в течение 2-й недели она увеличивается до 75% и в течение 3-й—до 100% На протяжении этого времени при ходьбе следует использовать дополнительную опору на костыли
Упражнения ЛФК рекомендуется выполнять как для оперированной,
так и для интактной конечности для создания перекрестного эффекта, с индивидуальным дозированием вида частоты, количества повторов и величины на!рузкн в зависимости от появления у пациента усталости или дискомфорта
Изометрические упражнения, при которых сокращение мышц не вызывает изменения положения сустава и длины мышцы, в частности сокращение четырехглавой мышц бедра («игра надколенником») и подъем прямой ноги вверх, начинаются пи 1-е сутки после операции Во время их выполнения в течение 1-й недели ортез блокируют в положении 170° разгибания, со 2-й недели — в положении полного разгибания
Изотонические, или упражнении с постепенно возрастающим сопротивлением, подразумевают, ч го сокращение мышцы вызывает постоянное напряжение в пределах искуса -венно ограниченной амплитуды движений
Со 2-й недели назначают упражнения для динамических аюннстов ПКС полусухожильной, нежной, полуперепончатой и двуглавой мышц, выполняемые в положении сидя и лежа по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с поверхностью Ортез при этом фиксируют в положении 160° разгибания н 90° сгибания Также со 2-й недели начинают упражнения на тренажерах для тазобедренного сустава (приведение, отведение, списание, разгибание), мышц живота и поясничного отдела позвоночника Со 2-й недели после достижения 50% осевой нагрузки, в ортезе, заблокированном в положении 160° разгибания и 90° сгибания, возможны выполняемые по закрытой кинетической цепи плавные толчки ногой с сопротивлением, миии-приседания. занятия на тренажерах, имитирующих ходьбу по лестнице Вначале статические, а затем и динамические упражнения по тренировке равновесия и координации для восстановления проприоцепции начинают по мере улучшения опороспосбоности нижней конечности на 2—3-й неделе в ортезе
Занятия на велотренажере без внешнего фиксатора рекомендуются не ранее 3-й недели, если сгибание в коленном суставе достигло 75° Тренировку скорости начинают через 8—12 нед: прыжки на месте, прыжки через скакалку и т п Упражнения на разгибание в коленном суставе с небольшим сопротивлением допустимы не ранее 3 мес, а занятия на беговой дорожке — не ранее 4 мес после операции
Изокинетичсские упражнения, во время которых скорость движения фиксирована к пациент сопротивляясь движению, приспосабливается к количеству силы, дозируемой тренажером, выполняемые по открытой кинетической цепи, обычно рекомендуются не ра нее 5—6 мес после операции, так как они сопровождаются развитием выраженных реактивных нагрузок на коленный сустав Изакинетические упражнения помогают восстановить правильную работу мышц нижней конечности и контроль за положением сустава в пределах полной амплитуды движений при высоких скоростях, что особенно важно при ходьбе, беге, приземлении после прыжка.
После заживления раны возможно проведение гимнастики в лечебном бассейне (гидрокинезотерапия), а также массажа и гидромассажа
Ускоряют процесс восстановления отдельных групп мышц элсктро-стимуляция и тренировка с биологической обратной связью, подробно освещенные в разделе «Реабилитация» первого тома настоящего руководства (стр 418) К тяжелым физическим нагрузкам и спортивным за-
нятиям без ограничений можно приступать не ранее чем через 6 мес после операции при следующих условиях: отсутствуют отек и боль, амплитуда движений в коленном суставе 180—40°, восстановлен нормальный бег, по сравнению с контрала-теральной конечностью сила четырехглавой мышцы составляет не менее 85%, сила полусухожильнон и нежной мыши не менее 90%, а длинна прыжка не менее 85%

У пациентов с синдромом врожденной гипермобильности суставов, сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы заживления, а также при восстановлении нескольких связок одновременно, разумно
использовать менее активные реабилитационные подходы Если наряду со связками производили вмешательство на суставном хряще (мозаичная хондропластика, туннелизация суб-хондралыюй кости и др ) или накладывали шов на мениск, то в течение 4—6 нед запрещена осевая нагрузка на конечность
Оптимальным являет ся мульти-днециплинарный подход к восстановительному лечению, при котором коллектив участников состоит из ортопеда, физиотерапевта, методиста ЛФК, массажиста и, что наиболее важно, самого пациента, который на протяжении всего восстановительного периода должен оставаться мотивированным и активно вовлеченным во все аспекты лечения
Большинство исследователей полагают, что обучение пациентов использованию дополнительных средств опоры, а также упражнениям ЛФК следует начинать в предоперационном периоде
В настоящее время при надежной фиксации трансплантата можно руководствоваться следующей рабочей схемой восстановительного лечения после пластики ПКС
Для уменьшения отека и боли в течение первых 3 сут после операции нижней конечности придают возвышенное положение, на область коленного сустава клдут холод (криотерапия) постоянно в первые 24 ч, а затем по 3—4 раза в день в течение 15—20 мин, вплоть до 72 ч после операции.
По показаниям применяют ненаркотические аналгетики или нестеро-лдные противовоспалительные препараты в таблетированных и парентеральных формах
Коленный сустав целесообразно иммобилизовать шарнирным орте-зом, который может блокироваться в разных положениях сгибания и разгибания

Послеоперационная реабилитация
пациентов направлена на последовательное восстановление амплитуды движений в суставе, полной осевой нагрузки, силы мышц нижней конечности, возвращение больного к повседневным деятельности, работе и занятиям спортом Особенности программы реабилитации определяются методом хирургического вмешательства (после эндоскопической операции процесс восстановления функции сустава протекает значительно быстрее, чем после артротомии), видом и прочностью использованного трансплантата (костно-сухожильные, сухожильные), стабильностью фиксации трансплантата в костных каналах (при фиксации трансплантата из связки надколенника интерферентны-ми винтами костное сращение в каналах проходит через б—10 нед. по сравнению с сухожильными трансплантатами, у которых этот период занимает до 12 нед) Следует принимать во внимание не только процессы заживления в зонах фиксации трансплантата, но и сроки ремоде-лировання и созревания его внутрисуставного участка (при восстановлении крестообразных связок) Как в случае ауто-, так и аллопластики, явления некроза достигают максимума к 6-й неделе после имплантации и в этот период трансплантат является наименее прочным
Реваскулярнзация начинается с
g__Ю-й недели и по мере заселения
трансплантата мезенхимальными клетками его прочность постепенно увеличивается
Через 16 нед наблюдается активная пролиферация клеток и синтез коллагена, после чего начинается стадия ремоделирования К году после операции трансплантат прочно инкорпорирован в костных каналах и макроскопически выглядит как нативная связка, хотя по данным биомеханических исследований его предельная прочность на разрыв составляет всего 30—50% от прочности нормальной ПКС
За последние десятилетия развитие методов хирургического лечения повреждений ПКС существенно изменило подходы к реабилитации таких пациентов. Раньше восстановительное лечение начиналось только через б нед после хирургического вмешательства, когда заканчивалась гипсовая иммобилизация В настоящее время преимущества ранних движений являются неоспоримым фактом, так как обездвиженность и отсутствие нагрузки вызывают стойкие атрофические изменения во всех тканях опорно-двигательной системы

Хирургическое лечение повреждений латерального капсуяьно-связочно-го аппарата. Оперативное лечение латеральной нестабильности до настоящего времени остается сложной задачей. В клинической практике используют различные методики ау-то- и аллопластики поврежденных связочных структур
В качестве хирургического доступа применяют наружный разрез от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кос-
ти. После ревизии поврежденных структур формируют каналы в головке малоберцовой кости и наружном надмышелкс бедренной кости диаметром 7—8 мм Через каналы проводят аллотраненлантат или ау-тотрансплантат из сухожилия m se-mitendinosus, его укладывают по ходу латеральной коллатеральной связки в форме цифры 8 или обычной дупликатуры и прошивают чрезкост-ными швами с натяжением, придавая голени положение смещения кпереди, ротации внутрь и сгибания на 30°
Для аутопластики поврежденной латеральной коллатеральной связки местными тканями используют сухожилие двуглавой мышцы бедра После хирургического доступа к поврежденной связке выделяют и мобилизуют сухожилие m biceps, его расщепляют по ходу волокон на две половины, оставляют прикрепленным к головке малоберцовой кости. а переднюю порцию пересекают проксимально и, сместив кпереди, фиксируют к наружному над мы щелку бедренной кости
При сращении поврежденных латеральных связочных структур с незначительным удлинением и умеренной степени нестабильности выполняют операцию натяжения латеральных стабилизаторов Для этого выделяют место прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости латеральной коллатеральной связки, сухожилия подколенной мышцы, дуговидной связки н латеральной головки икроножной мышцы Указанные образования мобилизуют, выполняют остеотомию места их прикрепления и с костной пластинкой смещают вперед и вверх Натянув таким образом сухожильно-связочный комплекс, его фиксируют в подготовленном костном ложе винтом, скобками или трансоссальными швами

Хирургическое лечение повреждений медиального капсульно-связоч-ного аппарата Оптимальными методами стабилизации коленного сустава при повреждении большеберцовой коллатеральной связки являются аутопластика местными тканями, аллопластика и активно-динамическая стабилизация по методу D.Bosworth (1952).
Для доступа к поврежденным структурам используют заднемеди-альный дугообразный разрез от внутреннего надмыщелка бедренной кости до внутреннего мыщелка больше-берцовой кости Следует стараться не повредить большую подкожную вену, располагающуюся в задневнут-ренней части формируемого лоскута, а также портняжную ветвь п saphe-nus, находящуюся между m. sartorius и т gracilis, так как при ее пересечении нарушается кожная чувствительность по всей внутренней поверхности голени до голеностопного сустава
При аутопластике местными тканями выделяют фиброзную часть капсулы сустава и поврежденную большеберцовую коллатеральную связку На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные швы из нерассасывающегося шовного мате-
риала выше и ниже суставной шсли в продольном и поперечном направлении Узлы завязывают при сгибании голени 145—150° Эги стягивающие швы создают плотный продольный валик в проекции связки, укорачивают рубцово-измененную связку и укрепляют медиальную часть капсулы сустава
При аллопластике после выделения большеберцовои коллатеральной связки в анатомических точках ее фиксации — внутреннем надмыщелке бедренной костк к внутреннем мыщелке большеберцовои кости — формируют поперечные костные каналы, через которые проводят аллотранис-лантат Последний прошивают чре-скостно в каналах при натяжении и сгибании голени 145—150° Ал-лотрансплантат подшивают в шахматном порядке к медиальной коллатеральной связке
Активно-динамическая стабилизация по методу Bosworth состоит в следующем Из заднемедн-ального доступа производят мобилизацию и отсепаровку сухожилия m semitendinosus от гусиной лапки вверх Затем па внутреннем надмыщелке бедренной кости долотом формируют П-образную костио-надкост-ннчную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени 135°. Створку укрепляют трансос-сальными швами с фиксацией сухожилия.

Наиболее популярным методом фиксации к ост но -сухожильных трансплантатов является само нарезающий конический интерферентнын камикшированный винт предложенный Kurosaka (1987), вводимый строго параллельно стенке канала и костному блоку. При отклонении винта более чем на 15° его способность противостоять вытягивающим нагрузкам снижается на 50% Большинство исследователей считают, что при эндоскопической фиксации изнутри наружу губчатую часть костного блока трансплантата в бедренном канале следует ориентировать в передненаружном направлении, чтобы иитерферентный винт при введении не повредил прикрепления ауто- или аллосухожнлия к корковому слою кости (рис 162, а, б) При этом направляющая спица для канюлированного интерферентного винта должна быть установлена между краем бедренного туннеля и губчатой частью костного блока в направлении, параллельном каналу Если фиксация интерферентным винтом осуществляется снаружи внутрь через дополнительный наружный доступ, то риск повреждения трансплантата невелик и допустимо введение интерферентного винта вдоль корковой поверхности блока, что, по мнению отдельных авторов, обеспечивает хороший контакт губчатой кости трансплантата и канала, оптимизируя сращение.
В последние годы наряду с металлическими конструкциями широко нспользуются биорассасывающие-ся интерферентные винты, особенно для сухожильных трансплантатов, ранее закрепляемых разнообразными способами непрямой фиксации.
В реконструкции задней крестообразной связки широко применяется техника «onlay» — костный фрагмент трансплантата укладывают в подготовленный желоб на задней поверхности большеберцовой кости и фиксируют губчатым винтом (рис 163). Такая же методика используется и для фиксации костной части трансплантата ПКС, если после натяжения он выступает из оольшеберцового канала
Вначале трансплантат фиксируют в бедренной кости, после чего возникает необходимость его натяжения перед окончательной фиксацией в
большеберцовом канале. При недостаточном натяжении трансплантата нестабильность сустава не будет устранена, при избыточном — сформируется сгнбательная контракiура Van Kampen и соавт (1998), исследуя результаты реконструкции ПКС при интраоперацнонном натяжении трансплантата силон 20, 40 и 80 II через 2 года после операции, установили, что в последней группе смещение голени кпереди было значительно меньше, однако достоверных клинических различий среди всех наблюдений продемонстрировано не было Таким образом, оптимальная степень натяжения трансплантата к настоящему времени окончательно не определена Мы полагаем, что достаточным является непрерывное сильное натяжение, создаваемое одной рукой ассистента за лигатуры, проведенные через дисталькый конец трансплантата, при котором отсутствует расслабленность нитей Следует отметить, что перед натяжением и фиксацией трансплантата необходимо устранить смещение голени кпереди или кзади Н атяженне и фиксацию трансплантата ПКС осуществляют при 160—170° сгибания голени, задней крестообразной связки— при 100—110° сгибания голени
После окончательной фиксации пронзвояия тестирование достигнутой стабильности выполнением теста Лахмана и визуальным осмотром трансплантата с его пальпацией крючком в пределах полной амплитуды движений в коленном суставе

Проведение, натяжение и фиксация трансплантата Подготовленный трансплантат вначале проводят в бедренный канал. Если он заканчивается слепо, то для этого используют спицу с ушкам, с помощью которой по каналу на передненаруж-ную поверхность дисталыюй трети бедренной кости выводят нити, фиксирующие проксимальный конец трансплантата, и, натягивая их, располагают его в туннеле (при эндоскопической хирургической технике трансплантат проводят в полость сустава через большеберцовый канал или один из стандартных артроско-пических порталов). Если бедренный канал сквозной и трансплантат проводят снаружи внутрь, то возникает
необходимость в дополнительном доступе в проекции наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости при пластике ПКС или ЗКС соответственно В большеберцовый канц.ч трансплантат проводят с помощью проволоки, нитей или гибких проводников Костные части трансплантата не должны выступать в полость сустава После проведения трансплантата через оба канала проверяют отсутствие его ущемления в межмы шелковой ямке при 150° сгибания и полном разгибании в коленном суставе.
Важнейшим моментом реконструкции крестообразных связок является фиксация трансплантата в костных каналах При использовании костно-сухожнльного трансплантата из связки надколенника ригидная фиксация позволяет добиться костного сращения трансплантата со стенками канала, тогда как соединительнотканное сращение сухожильного ауто- или ал-лотрансплантата происходит значительно медленнее и не столь прочно Различают прямые и непрямые способы фиксации трансплантатов Прямая фиксация достигается при использовании интерферентных винтов (6,5 мм спонгиозного винта АО или 7-мм и 9-мм конических винтов, длиной 20, 25 н 30 мм, соответственно размерам костной части трансплантата), винтов с зубчатыми шайбами, скобок или перекрещивающихся спиц, непрямая — полиэстеровых лент и нерассасываю-щнхея шовных нитей, фиксируемых к корковому слою бедренной или боль-шеберцовой кости прн помощи пуговиц, винтов, шайб или скобок в различных комбинациях

Входное отверстие большеберцо-аою канала располагается на дин поперечника пальца (3—4 см) ниже суставной щели и один поперечник пальца (1,5—2 см) кнутри от связки надколенника, внутрисуставное от -верстне—у заднего края переднего poia наружного мениска, на 7 мм кпереди от ЗКС и посередине между мышелками бедренной кости Напрл-витель устанавливают под углом 45-55°, конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом
Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ЗКС располагается на латеральной стенке внутреннего мыщелка бедренной кости, его локализацию определяют после удаления рубцов связки, канал можно высверливать изнутри наружу или с использованием направи геля снаружи внутрь Входное отверстие большеберцового канала располагается на 6—7 см ниже суставной щели по передней поверхности посередине между заднемедиаль-ным краем и !ребнем, внутрисуставное отверстие локализуется на I см ниже заднего края большсбсрцо вон кости в ее середине Для предотвращения повреждения подколенного сосудисто-нервною пучка рекомендуется выполнять дополнительный «безопасный» доступ по заднемеднальной поверхности коленного сустава с выходом на середину задней поверхности большебер-цовой кости.
После формирования каналов в области внутрисуставных отверстий необходимо тщательно удалить прилегающий мягкотканный дебрис и сгладить острые края костей при помощи выкусывателей, кюреток. рашпилей или шейвера.
Правильность расположения бедренного и большеберцового каналов может быть уточнена рентгенологически. По мнению Yoshiya и соавт (1991), в идеальной ситуации наклон большеберцового туннеля по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию составляет 30° медиально во фронтальной и 20° кпереди в сагиттальной плоскости Бедренный канал по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию должен быть наклонен на 25е кпереди в сагиттальной и на 15° латералыю во фронтальной плоскости

Обработка межмыщелковой ямки При обработке межмы шелково и ямки удаляют рубцово-измененные остатки поврежденной крестообразной связки Следует отметить, что у большинства индивидуумов, перенесших повреждение ПКС, отмечается сужение межмыщелковой ямки вследствие более широкого наружного мыщелка бедренной кости, поэтому для правильного размещения бедренного канала и исключения импнд-жмента трансплантата ПКС в стено-зированной межмыщелковой ямке узким остеотомом или шейвером выполняют экономную резекцию медиального края наружного мыщелка бедренной кости в направлении спереди назад, до достижения зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости, что подтверждается заведением за нее артроскопического крючка После резекции ширина межмыщелковой ямки должна составлять около 20 мм, для чего обычно бывает достаточно удалить 3—5 мм медиальной стенки наружного мыщелка бедренной кости Важно, чтобы обработанная поверхность кости не имела острых выступов, которые могут повредить трансплантат
Формирование бедренного и большеберцового каналов Правильное размещение бедренного и большеберцового каналов позволяет восстановить анатомическое расположение крестообразной связки в суставе, исключить избыточные нагрузки на трансплантат, его растяжение или разрыв и избежать послеоперационной контрактуры, зто ключевой фактор благоприятного исхода опера-
Наиболее частыми техническими ошибками при реконструкции ПКС являются смещение кпереди бедренного или большеберцового каналов Избыточное переднее расположение бедренного канала приводит к перегрузкам и растяжению трансплантата прн сгибании голени или к формированию разгибательной контрактуры. Смещение кпереди большеберцового канала вызывает ограничение разгибания голени из-за давления на трансплантат межмыщелковон ямки, с последующим перетиранием трансплантата
Внутрнсутавпое отверстие бедренного канала при пластике ПКС располагается на медиальной стенке наружного мыщелка бедренной кости в позиции 11 часов для правого коленного сустава и 13 часов для левого коленного сустава, на 6— 7 мм кпереди от зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости с тем, чтобы толщина задней корковой стенки канала не превышала 2 мм (рис. 159, а, 6} Для формирования канала в бедренной кости коленный сустав сгибают под углом 90—100° а зависимости от особенностей фиксации трансплантата бедренный канал может быть сквозным или заканчиваться слепо В последнем слу-
чае его глубина должна быть лопаточной для полного погружения костной части трансплантата

Подготовка аллотрансплантата После вскрытия упаковки стерильные аллотрансплантагы на 30— 40 мин помешают в 0,9% раствор натрия хлорида с антибиотиком (ген-тамнцин). Аллотрансплантаты из сухожилий передней и задней больше-берцовых мышц, длинной малобер-Цовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточного сухожилия содержат один фра!мент
кости, которому кусачками Листопа следует придать округлую форму, причем его размеры должны в 1,5—2 раза превышать диаметр канала в мыщелке бедренной кости После этого дистальный конец алдосухожн-лня прошивают толстой нитью по Розову или но Кюннео Затем подготовленный трансплантат проводят через отверстия калибровочной панели для выбора оптимальною диаметра костных каналов и предотвращения его заклинивания Если в толще аллосухожилия имеются есса-мовндпые кости, то их нерефернче-ские края срезают скальпелем илн ножницами до требуемого диаметра
Если используют аллотрансилап-тат из связки надколенника, то его сухожильную часть и костные блоки обрабатывают по такой же методике, как и аутотрансплантат