Свежие поврежден ия Диагностированное повреждение связки надколенника является показанием к хиругическому лечению, операцию выполняют в экстренном порядке или после соответствующей предоперационной подготовки, направленной на нормализацию общею состояния пациента и состояния кожи в месте операции
Техника операции Для доступа к месту разрыва используют поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции повреждения или продольный разрез по ходу связки Рассекая продольно паратенон, выделяют волокна связки В нижнем полюсе надколенника формируют 2—3 горизонтальных костных канала и через них проводят крепкие нерассасывающиеся нити. Экономно иссекают имеющиеся разволокнения конца связки, связку прошивают и, поместив в анатомическую з очку фиксации, завязывают образовавшиеся матрацные швы Далее опрсделяют наличие разрывов сухожильного разгнбательного аппарата и при необходимости накладывают несколько узловых адаптационных швов на медиальный и латеральный ретинакулюм
Если произошло значительное разволокнснне связки и указанным выше способом не удается достичь се надежной фиксации к надколеннику, то используют два обвнвиых шва, проводя нити или проволоку продольно через ткань связки и через костные туннели в надколеннике и бугристости большеберцовой кости В этом случае зачастую для укрепления связки необходимо использовать один из способов сухожильной ауто- или аллопластики
При разрывах связки надколенника на протяжении после тщательного выравнивания и адаптации концов связки накладывают сухожильный шов по одной из принятых методик (Розова, Кюннео и др). Обязательным этапом операции является наложение обвивных швов через ткань связки, бугристость большеберцовой кости и надколенник Довольно часто приходится применять сухожильную ауто- или аллопластику
Рсинсерцию связки надколенника к бугристости большеберцовой кости выполняют так же, как и к надколеннику
Послеоперационное ведение В послеоперационном периоде конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед, Активные сокращения четырехглавой мышцы рекомендуют через 3 нед после операции. После снятия гипсовой повязки назначают реабилитационное лечение, направленное на укрепление мышц и восстановление амплитуды движений в суставе (ЛФК, ФТЛ, водные процедуры) При этом сустав фиксируют ортеза-ми, позволяющими ограничить угол
сгибания голени Еженедельно увеличивают допустимое сгибание на 10—15°

Аллопластика связки надколенника Операцию выполняют из срединного доступа — разрез начинают на 3—4 см проксимальиее верхнего полюса надколенника и продолжаю! до бугристости большеберцовой кости Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой для широкого обнажения разгнбательного аппарата, выделяют и мобилизуют культю связки надколенника Далее выполняют латеральный релиз, освобождают от рубцов верхний заворот коленного сустава, если надколенник не удается низвести в нормальное положение то мобилизуют или пересекают промежуточную м ы ш цу В последнюю очередь отсекают от надколенника внутреннюю широкую мышцу так как это значительно нарушает его кровоснабжение
Чаше всего для аллопластики используют трансплантат из пяточного сухожилия с фрагментом кости из пяточного бугра Осциляторной пилой в бугристости большеберцо-вой кости формируют желоб 2,5— 3 см длинной, 1,5—2 см шириной и 1,5 см глубиной Костный фрагмент аллотрансплантата после тщательного моделирования и подгонки фиксируют в желобе двумя кортикальными винтами Идентифицируют место прикрепления связки в центре нижнего полюса надколенника и отсюда продольно проводят спицу Киршнера с выходом ее на верхнем полюсе надколенника. Канюлирован-ным сверлом по спице высверливают продольный канал диаметром 8— 9 мм. Свободный конец аллосухожи-лия расщепляют на три части: центральную диаметром 8—9 мм и две более тонкие боковые. Нерасщеплен-ным остается 4—5 см сухожилия у фрагмента кости, фиксированного к бугристости большеберцовой кости, которое, собственно, к является восстанавливаемой связкой надколенника. Центральную треть аллосухожи-лия проводят через сформированный в надколеннике туннель и подшива-ютв расщеп сухожилия четырехглавой мышцы бедра Для определения необходимой длины трансплантата используют следующие критерии:
1) индекс Insall — Salvatti, определенный по рентгенограммам кон-тралатерального сустава;
2) линия Blummensat — на рентгенограммах коленно! о сустава и боковой проекции при 45° сгибания голени межмыщелковая линия проецируется на нижний полюс надколенника,
3) алло трансплантат не должен препятствовать сгибанию голени до 90°;
4) при разо1нутон голени сухожилие должно быть расслабленным с избыточной длинной 1—1,5 см
Далее к аллотраненлантату подшивают культю связки надколенника, при 30° сгибания голени сшиваю] разгибательнын аппарат, две боковые части аллосухожилия подшиваю г к медиальному и латеральному ретина кул юмам, накладывают швы на паратенон, подкожную клетчатку и кожу Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания голени
Послеоперационное ведение На 10-е сутки снимают швы, лонгету меняют на циркулярную гипсовую повязку. С 6-й недели начинают активные и пассивные движения в коленном суставе, сустав фиксируют ортезом с контролируемым углом сгибания, который постепенно увеличивают Ходьбу с опорой на трость и дозированной нагрузкой на конечность разрешают при удовлетворительном восстановлении силы мышц и амплитуды движений в коленном суставе
Аутопластика связки надколенника Для аутопластики связки надколенника используют сухожилие по-лусухожнлыюй мышцы или иолусу-хожилыюй и нежной мышц Применяются различные методики операции

Способ Ecker, Lotkc, G I a -zer S-образиый разрез кожи начинают проксимальнсс верхненаружного полюса надколенника, продлевают его через связку надколенника и заканчивают на медиальной поверхности голени у места прикрепления к большеберцовой кости сухожилий гусиной лапки Широко обнажают надколенник, сухожилие четырехглавой мышцы и бугристость большеберцовой кости. Через середину надколенника поперечно проводят спицу Кнршнера Из Рубцовых тканей выделяют связку надколенника
Далее при согнутой голени выделяют сухожилия полусухожильной и нежной мышц в точке прикрепления к большеберцовой кости, подкожно мобилизуют указанные сухожилия и отсекают их на бедре в месте перехода в мышцы В медиальном мыщелке большеберцовой кости формируют косой канал от гусиной лапки до бугристости большеберцовой кости н через него проводят оба сухожилия В нижней части надколенника высверливают два поперечных канала через которые поочередно прово-
дят СуХОЖИЛИЯ ПОЛусуХОЖИЛЬНОИ II
нежной мышц Через бугристость большеберцовой кости и надколенник проводят проволоку, тракцией за спицу Киршнера и проволоку низводят надколенник в анатомическое положение, проволоку завязывают Чрескостно фиксируют к большеберцовой кости сухожилия полу-сухожильной н нежной мышц, к ним подшивают культю связки надколенника, удаляют спицу, послойно зашивают рану.

Способ Mandalbaum Bartolozzi, Carney Разгибательный аппарат обнажают из срединного доступа Для ревизии сустава и артролиза выполняют медиальную артротомию Далее осуществляют Z-образный удлиняющий разрез сухожилия четырехглавой мышцы и Z-образный укорачивающий разрез через рубцово-изменсн-иую связку надколенника После низведения надколенника до анатомического положения Z-образно рассеченные сухожилие и связку сшивают узловыми швами Описанным выше способом мобилизируют сухожилия полусухожильной и нежной мышц, сшывают их вместе Трансплантат в форме цифры 8 проводят через поперечные каналы в бугристости боль-шеберцовон кости и центре надколенника, подшивают чрескостно с натяжением к бугристости больше-берцовой кости и к сформированной ранее связке надколенника Послойно зашивают рану
В течение 6 нед сустав иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой, после чего проводят курс реабилитационного лечения, направленный на восстановление функции сустава и укрепление мышц

Застарелые повреждения Если после повреждения связки надколенника проходит 6 нед и более, то под воздействием четырехглавой мышцы происходит значительное смещение надколенника кверху, и для его низведения в анатомическое положение может понадобиться обширная мобилизация (релиз) мягких тканей Ряд авторов предла1ают в предоперационном периоде в течение нескольких суток осуществлять скелетное вытяжение для низведении надколенника, другие отдают предпочтение одномоментному вмешательству с широкой проксимальной мобилизацией Рубцовых тканей пли квадрицепепластикой по Томпсону
Для определения истинного анатомического положения надколенника необходима рентгенография кон-тралатерального коленного сустава в боковой проекции со сгибанием голени до 45°
В настоящее время описаны различные методы восстановления связки надколенника при застарелых повреждениях Если с момента повреждения прошло не очень много времени и ткань связки в хорошем состоянии, то возможно выполнение ее реинсерцни к надколеннику с усилением сухожилием гусиной лапки По истечении нескольких месяце» после травмы или при значительном разрушении ткани связки показана ее аутопластика сухожилиями гусиной лапки или аллопластика

Рентгенография коленного сустава в стандартных проекциях позволяет исключить повреждения костей, формирующих сустав. Косвенными признаками повреждения сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника являются соответственно его низкое или высокое расположение При выполнении так называемых мягких снимков (с низкой мощностью излучения), позволяющих визуализировать мягкие ткани, можно обнаружить нарушение непрерывности сухожилия или связки
Дополнительные данные, необходимые для подтверждения диагноза. могут быть получены при МРТ или УЗИ Оба этих метода позволяют проследить ход и целость волокон сухожилия или связки на всем их протяжении, а при наличии повреждения по изменению получаемою сигнала установить локализацию п полноту разрыва, величину диастаза межу волокнами сухожилия или связки.
Лечение повреждений связки надколенника При подкожных разрывах обычно происходит отрыв связки от нижнего полюса надколенника, сокращение четырехглавой мышцы бедра приводит к смешению надколенника на 3—5 см кверху и образованию диастаза Прямой удар н открытое ранение могут привести к нарушению непрерывности волокон связки на всем ее протяжении и у мест прикрепления к костям

Разгибательный аппарат колейного сустава формируется четырехглавой мышцей бедра с ее сухожильными растяжениями (retinaculum patellae lateralc et media 1c), надколенником и связкой надколенника
Наиболее частой причиной нарушения непрерывности разгибатсль-ного аппарата является перелом надколенника, реже это происходит при повреждении сухожилия четырех! лавой мышцы бедра или связки надколенника,
Чаще повреждения сухожилия четырех! лавой мышцы н связки надколенника происходят в результате непрямого воздействия избыточных сил на разгнбательный аппарат при фиксированной стопе и частичном сгибании голени (например, при внезапном запинании) Реже разрыв происходит от прямого удара в область сухожилия или связки и разреза их волокон острым предметом
Повреждение связки надколенника характерно для молодых пациентов, тогда как разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра чаще наблюдается в старшей возрастной группе, особенно при наличии у пациентов дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двига-гельком аппарате или сопутствующих системных заболеваний (узелковый периартрит, диабет, подагра, гиперпаратиреоидизм, уремия)
Классификация. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника разделяют на открытые (нарушение их непрерывности в результате ранения различными острыми предметами) и подкожные разрывы Последние, в свою очередь, по механизму возникновения делятся на прямые и непрямые. В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, выделяют свежие (до 6 нед) и застарелые (более 6 нед) разрывы
Диагностика. Основными жалобами пациентов являются боль и отек в проекции повреждения, невозможность или затруднение активного разгибания голени Особое внимание при изучении анамнеза необходимо уделять механизму травмы, что позволяет предположить наличие повреждения разгибателыюго аппарата
Объективное обследование выявляет локальную болезненность в проекции разрыва сухожилия или связки, отек окружающих тканей Патогно-моничным симптомом является определяемое пальпаторно западснис или щель по ходу сухожилия или связки. Полный разрыв связки надколенника сопровождается смешением последнего вверх под воздействием сокращения мышц, если произошел разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, то надколенник обычно расположен ниже контралатерально-го Попытки пациента поднять разогнутую в коленном суставе конечность или выполнить активное разгибание голени обычно безуспешны и сопровождаются усилением болей и увеличением пальпируемой щели в проекции разрыва

Особенности реабилитации после восстановления наружной боковой связки Конечность иммобилизуют шарнирным ортезом на 8 нед В течение первых 3 нед разгибание блокируют в положении 135°, сгибание не ограничивают С 4-й недели после операции дозировано увеличивают допустимую степень разгибания Частичная нагрузка на конечность и ходьба с дополнительной опорой на костыли рекомендуется с 1—2-х суток после операции, полная осевая нагрузка возможна через 8 нед Для избежания растягивающих нагрузок на рубец следует исключить отведение бедра и подъем вверх ноги, ротированной внутрь, до 6 нед При занятиях ЛФК основное внимание уделяют тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра

Особенности реабилитации после хирургического восстановления внутренней боковой связки. Ранее после пластики большеберцовой коллатеральной связки рекомендовалась иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой в течение 6 нед В настоящее время достаточной считается иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 2 нед (до снятия швов с кожи) с последующим ношением шарнирного ортеза, предотвращающего форсированное отведение голени в течение 4 нед Вначале движения в фиксаторе блокируют но амплитуде от 160 до 90°, а на протяжении последующих 4 нед допустимую степень разгибания постепенно увеличивают.
В течение первых 6 нед после операции показана ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной осевой нагрузкой на нижнюю конечность около 20% от веса тела Спустя 6 лед и после достижения полного разгибания голени становится возможным постепенное увеличение осевой нагрузки до полной, но мере укрепления четырехглавой мышцы бедра
Изометрические упражнения для мышц бедра начинают на 1—2-е сутки после операции по мере уменьшения болевого синдрома Для избежания растягивающих нагрузок на рубец до 6 нед следует исключить подъем вверх ноги, ротированной кнаружи, а также приведение бедра Через 6 нед в комплекс ЛФК включают изотонические и изокинетические упражнения, причем основное внимание уделяют тренировке внутренней широкой и портняжной мышц бедра

Особенности реабилитации после восстановления ЗКС Конечность иммобилизуют блокируемым шарнирным ортезом Ходьба с частичной осевой нагрузкой, активные движения в колейном суставе по амплитуде от 180 до 90°, а также подъемы прямой ноги вверх разрешаются на 1-е сутки после операции. При занятиях ЛФК акцепт делают на тренировку агонистов ЗКС — четырехглавой и икроножной мышц Упражнения для полусухожильной и нежной мышц допустимы на поздних стадиях реабилитации, так как они вызывают повышенную нагрузку на трансплантат Активное сгибание голени более 90° ограничиваются в течение 6— 8 нед. Ношение шарнирного ортеза для ограничения переразгибания голени показано в течение 3—4 мес