При выявлении во время операции большого дефекта нерва необходимо учитывать ряд обстоятельств и придерживаться следующей тактики. Во-первых, возможности нерва для натяжения не безграничны, и потому необходимо ограничить себя при попытке сшить иерв при максимальном натяжении. Это связано с тем. что большое натяжение приводит к ишемизации нервного ствола и значительно ухудшает условия для регенерации. Наибольший дефект нерва, при котором может быть получен удовлетворительный результат, колеблется для различных нервов от 8 до 13 см. Во-вторых, необдуманное «освежение нерва» приводит к искусственному увеличению диастаза между отрезками, что, в свою очередь, отягощает прогноз повторной операции. Поэтому необходимо придерживаться следующей тактики: еще не обработанные концы иерва нужно взять на держалки и попытаться сопоставить отрезки иа уровне предполагаемого «освежения», если возникают сомнения в состоятельности шва при данном иатяжеиии, то используют ряд приемов для сближения концов поврежденного нерва. К.А.Григорович (1981) предлагает следующие приемы:
1) придание конечности определенного положения, обычно с укорочением пути прохождения нерва путем сгибания конечности в суставах;
2) мобилизация центрального и периферического отрезков нерва на значительном протяжении;
3) соединение разноименных нервов;
4) этапное наложение швов на нерв, включающее в себя наложение предварительного провизорного шва без освежения концов иерва за неврому и периферический участок, второй этап операции проводится через I—2 мес после постепенного растяжения нерва путем осторожной разработки в суставах;
5) перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути;
6) укорочение конечности путем резекции части кости.
Если отсутствует возможность устранить дефект с помощью указанных приемов, то необходимо ставить вопрос о возможности пластики нерва. В настоящее время общепризнанно, что в качестве трансплантата следует использовать только нервные стволы этого же больного. В качестве аутотрансплантатов можно использовать один из непоправимо поврежденных н лежащих рядом нервов или нервы, менее ценные в функциональном отношении, к таковым обычно относим кожные нервы конечностей. При этом следует помнить, что кожные нервы тоньше основного сшиваемого ствола, поэтому для трансплантата необходимо заготавливать более длинные участки, чтобы была возможность уложить их в 2—3 ряда в зависимости от толщины основного ствола.
Пластику нервных стволоа следует применять только при наличии соответствующей увеличительной аппаратуры, микрохирургического инструментария и хирурга, владеющего микрохирургической техникой и хорошо знающего топографическую анатомию с учетом вариабельности строения нервных стволов.