Показания к повторному шву нерва. Необходимо помнить, что наложение повторных швов иа нерв значительно ухудшает результаты лечения, поэтому следует принимать все меры для соблюдения условий, необходимых для качественного наложения первичного или отсроченного шва. Если иет условий для наложения первичного или раннего отсроченного шва, то лучше отложить оперативное вмешательство на некоторое время (иногда даже на несколько недель), так как операция, выполненная без соответствующего оснащения, редко -заканчивается хорошим результатом. По данным В.Т.Горбуновой (1974), после первичного шва нерва, наложенного в общехирургн-ческих и травматологических стационарах, хороший и отличный результаты были получены только у 8% больных, при наложении первичного шва на нерв в специализированном стационаре хороший и отличный результаты получены у 84.5% пациентов. Разумная отсрочка операции не дает такого резкого снижения результатов лечения. Анализ показывает, что отсроченный шов (даже спустя 6—9 мес с момента травмы) дает 72% хороших н отличных результатов и 20% — удовлетворительных. При повторном наложении шва получены только 42% хороших результатов и 36% удовлетворительных [Из веко а О.Н., 1974]. Такое значительное ухудшение результатов вызвано прежде всего тем, что при повторной операции резко увеличивается дивстаз между отрезками нерва и возрастает его натяжение, что и отягощает прогноз операции.
Основным показанием для повторного наложения шва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Прн этом необходимо, чтобы после операции прошло время, досгаточное для появления первых признаков регенерации. При решении вопроса о выполнении повторных операций можно ориентироваться на следующие сроки:
1) верхний первичный ствол плечевого сплетения — 4—6 мес;
2) средний и нижний первичные стволы плечевого сплетения—6— 9 мес;
3) вторичные стволы плечевого сплетения — 9—12 мес;
4) ранение и шов нервов на плече в верхней трети — 6—9 мес (а средней и нижней трети — А—9 мес);
5) ранение и шов нервов в верхней и средней третях предплечья — не менее 6 мес;
6) ранение н шов нервов в нижней трети предплечья — 4—6 мес;
7) ранение н шов нервов на кисти — не менее 3 мес.
Все названные сроки являются сугубо ориентировочными. Они в значительной степени могут меняться (в сторону увеличения) при большом дефекте нерва, прн наличии со метанного повреждения сосудов, костей, грубого повреждения большого массива мышц, большого количества сухожилий, недостаточно проводившегося в послеоперационном периоде неоперативного лечения и от многих других причин. В то же время повторный шов нерва может быть наложен и значительно раньше указанных сроков, если:
1) быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома;
2) по медицинской документации, представленной больным, выявлены грубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения (шов нерва наложен неадекватно толстыми нитями, после наложения шва не производилась иммобилизация конечности и т. д.);
3) явно недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по прошествии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня повреждения, величины дефекта, степени освежения отрезков нерва и т. д.
Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то прн наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва принять решение о производстве повторной операции обычно всегда нелегко (кроме случаев, когдв при большом сроке наблюдения, например, не менее 12—18 мес для нервов верхней конечности, сила мышц и чувствительность ис превышают I балла). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стао-лов и нет необходимой аппаратуры для производства подробного элек-трофизнологнческого обследования (аппаратура для электродиагностики, электромиографии, термометрии, исследования потоотделения и т. д.).
Обычно окончательное решение о наложении повторного шва принимают уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с обнаженного нерва. Если при осмотре в ране ранее сшитого нерва выявляется плотная на ощупь внутри-ствольная неврома, нет электропроводимости нерва дистальнее невромы, то необходимо иссечь измененный участок нерва до картины нормального строения пучков на срезах центрального и периферического отрезков н наложить повторный шов. Если на операции не выявляется грубых анатомических изменений нерва на уровне ранее наложенного шва и имеются признаки электропроводимости нерва дистальнее уровня повреждения, то оперативное вмешательство чаще всего заканчивают тщательным внешним иевролмзом. При обнаружении грубых технических ошибок, допущенных при предыдущей операции (сшивание нерва с сухожилием, шов «внакладку», шов толстыми нитями незаэпнневрий, а через аесь ствол и т. д.), показания к повторному шву нерва обычно бесспорны.