При резаных, колотых, рубленых, рваных ранениях конечности н полном нарушении проводимости нерва показано наложение шва на нервный ствол, Прн частичном нарушении проводимости нерва в этих случаях показана ревизия нерва с уточнением объема операции после осмотра нерва в ране и проведения электродиагностики на обнаженном нервном стволе. При наличии грубых внутриствольных изменений (частичный перерыв иервв, неврома, рубец) производят резекцию измененного участка нерва с последующим наложением шва. В остром периоде травмы на операции чаще находят анатомический перерыв части нерва. В таких случаях неповрежденные пучки нерва сохраняют, поврежденные экономно освежают и накладывают межпучковыи шов, используя при этом микрохирургическую технику. Через несколько недель илн месяцев после травмы частичное нарушение проводимости нерва не всегда является показанием для операции. При иарушеннн проводимости нерва, когда сила ннпервнруемых нм мышц и чувствительность оцениваются в 4 балла, показано неоперативное лечение. Если нарушение проводимости нерва более глубокое (сила мышц и чувствительность снижены до 1—3 баллов), то следует провести интенсивные курсы неоперативного лечения в течение 1— 2 мес. Прн неэффективности его по-
казано оперативное вмешательство. Объем операции (шов, невролнз) уточняют в ходе самой операции.
Так, если прн осмотре и пальпации не находят грубых внутриствольных изменений, электропроводимость нерва сохранена, показан внешний невролиз. Если при осмотре и пальпации находят боковую неврому, захватывающую часть пучков нерва, то показана резекция измененной части нерва с последующим наложением межпучкового шва с использованием микрохирургической техники. Если при осмотре и пальпации находят неврому, захватывающую весь поперечник нерва, то возможны два тактических варианта; прн отсутствии электропроводимости нерва производят резекцию измененного участка нерва н наложение шва, при наличии хотя бы минимальной электропроводимости операцию можно закончить внешним невролнзом и подвести электроды для стимуляции.
При огнестрельных ранениях нервов тактика лечения склады вается совершенно по-особому, что связано со смешанным механизмом воздействия на нервные стволы (сотрясение, размозженне, разрыв) и обширностью поражения. При ПХО раны необходимо накладывать шов на полностью прерванные нервные стволы. Однако в связи с тем, что у некоторых пациентов с огнестрельным ранением нарушение проводимости нервов связано с сотрясением, которое обусловлено высокой кинетической энергией ранящего енвряда, резекция неповрежденных нервов при ПХО не показана. Показания к повторному оперативному вмешательству (шов, невролнз) на таких нервах обычно выясняются спустя 2—4 мес после ранения н позже, когда исчезнут явления, вызввнпые сотрясением нервного ствола, п останутся стойкие неврологические выпадения (иарушения движений, чувствительности и трофики), обусловленные тяжелыми морфологическими внутриствольными изменениями. Если спустя 1—2 мес после огнестрельного ранения неврологическое и инструментальное исследование выявляет синдром полного нарушения проводимости нерва (паралич мышц и развивающуюся их атрофию, анестезию в зоне автономной иннервации, наличие трофических нарушений, полную реакцию перерождения соответствующих мышц, отсутствие электропроводимости нерва, биоэлектрическое молчание или наличие денервацнонных потенциалов на электромиограмме, отсутствие вызванных мышечных потенциалов) или выявляется синдром глубокого нарушения проводимости нерва при полной неэффективности активно проводимого неоперативного лечениям, показана ревизия поврежденного нерва. При ревизии обязательно использование микрохирургической техники и оптического увеличения, при этом производят осмотр нерва, пальпацию его для определения внут-риствольного уплотнения (иевромы), проведение электродиагностики обнаженного нервного ствола. При обнаружении отчетливых изменений в нерве, при отсутствии электропроводимости его показана резекция измененного участка нерва с последующим наложением шва. При отсутствии отчетливых изменений в нерве при наличии даже минимальных признаков проводимости обнаженного нерва показано проведение невролиза и подведение к нерву электродов или введение их субэпи-неврально для длительной электростимуляции в послеоперационном периоде в течение 2—4 нед.